Garanties Sanitas avec la clause exacte du contrat

Voici les questions sur les garanties qu'on nous pose le plus souvent à l'agence. Chaque réponse indique le document, la clause et la page des conditions générales de Sanitas (Condiciones Generales) dont elle est tirée, avec la phrase exacte, pour que vous puissiez le vérifier vous-même. Les conditions particulières de votre police (Condiciones Particulares) priment sur les conditions générales.

Sanitas Más Salud couvre-t-elle la kinésithérapie et la rééducation ?

Oui, sous conditions. Más Salud couvre les consultations de rééducation et la kinésithérapie en ambulatoire pour les affections d'origine locomotrice, jusqu'à la meilleure récupération fonctionnelle possible déterminée par votre médecin rééducateur. Sont exclus les processus chroniques ou dégénératifs, la thérapie d'entretien, la kinésithérapie à domicile et, entre autres, la rééducation neurologique, la réadaptation cardiaque en ambulatoire, la rééducation vestibulaire, en milieu aquatique ou de l'articulation temporo-mandibulaire. En cas d'hospitalisation, elle n'est prise en charge qu'après une chirurgie orthopédique, une chirurgie thoracique, un infarctus aigu du myocarde ou une chirurgie avec circulation extracorporelle. Les ondes de choc pour les lésions ostéo-tendineuses chroniques sont limitées à 5 séances par articulation et par an, avec autorisation préalable et 10 mois de carence.

«Está comprendida únicamente con carácter ambulatorio y exclusivamente para las afecciones de origen en el aparato locomotor»

Traduction de la citation: Elle est incluse uniquement en ambulatoire et exclusivement pour les affections ayant leur origine dans l'appareil locomoteur

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 4.4. Kinésithérapie (p. 22-23) et point 3.33. Rééducation (p. 21)Page: 22

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: La kinésithérapie en tant que telle ne figure pas dans la liste des délais de carence de la Clause IV (p. 41), et le glossaire (p. 11) range « certains types de kinésithérapie » parmi les méthodes thérapeutiques simples. Les méthodes thérapeutiques complexes, qui selon le glossaire (p. 10-11) comprennent les actes nécessitant un laser ou des ondes de choc, ont un délai de carence de 10 mois. L'hospitalisation a également 10 mois. Ces délais ne s'appliquent pas aux accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'adhésion.
Limites:: Uniquement en ambulatoire et uniquement pour les affections d'origine locomotrice (l'articulation temporo-mandibulaire et la paroi ou la musculature abdominale ne sont pas couvertes), jusqu'à la meilleure récupération fonctionnelle possible. Ondes de choc : 5 séances par articulation et par an, avec autorisation préalable. En hospitalisation, uniquement pour la récupération après une chirurgie orthopédique et pour la récupération immédiate après une chirurgie thoracique, un infarctus aigu du myocarde ou une chirurgie avec circulation extracorporelle. Drainage lymphatique après une chirurgie oncologique, avec autorisation préalable (p. 22-23). Périnée : jusqu'à 10 séances par accouchement pour les femmes souffrant d'une incontinence urinaire modérée à sévère due à l'accouchement, dans l'année qui suit (p. 19), et 5 séances après une chirurgie de l'incontinence réalisée chez Sanitas, avec autorisation préalable (p. 19 et 22). Kinésithérapie respiratoire après une chirurgie thoracique, pendant l'hospitalisation : jusqu'à 5 séances (3.14, p. 16-17).
À savoir:: Ce qui évite le plus de réclamations : la prise en charge prend fin lorsque la récupération fonctionnelle est atteinte, ou le maximum possible, ou lorsque le traitement devient un traitement d'entretien (4.4, p. 23). Le point 4.4 exclut en outre l'intervention précoce (atención temprana), l'ergothérapie, la réadaptation cardiaque en ambulatoire, la rééducation respiratoire (sauf après une chirurgie thoracique avec hospitalisation), la rééducation ophtalmologique, celle qui utilise un équipement robotisé et la rééducation neuropsychologique ou la stimulation cognitive. La Clause III (p. 36-37) exclut les lésions antérieures à l'adhésion, celles dues aux accidents du travail, celles dues aux accidents de la circulation (sauf les soins urgents ou si la garantie complémentaire accidents de la circulation a été souscrite) et celles liées aux sports à risque ou aux compétitions sportives, entraînements compris. Elle exclut aussi le plasma riche en plaquettes et l'acide hyaluronique (p. 38). En p. 39, elle exclut l'hydrothérapie, la pressothérapie et la chiropraxie en tant que médecines alternatives, la radiofréquence musculo-squelettique (sauf sur les articulations vertébrales) et les cures thermales. L'ambulance ne couvre pas les transferts pour recevoir des séances de kinésithérapie (4.1, p. 22). Le laser en kinésithérapie musculo-squelettique est l'une des exceptions à l'exclusion du laser (p. 39). La fiche commerciale le résume par « méthodes thérapeutiques, tant simples (rééducation, aérosolthérapie, etc.) », sans détailler les limites. Ce sont celles des conditions générales qui font foi.
Dans les autres produits:: Más Salud Plus et Más Salud Óptima (Sanitas_Mas_Salud_Plus__CG et Sanitas_Mas_Salud_Optima__CG, 4.4, p. 22) considèrent comme chronique toute affection évoluant depuis plus de 6 mois et excluent toute rééducation respiratoire. En hospitalisation, elles n'incluent pas la récupération après une chirurgie thoracique, et leur rééducation du périnée renvoie uniquement à Obstétrique et Gynécologie. Más Salud Familias et Familias Plus (4.4, p. 22-23) reprennent le même texte que Más Salud. Dans Sanitas Profesionales (Sanitas_Profesionales__CG, sans numéros de page), le point 4.4 fixe aussi le seuil de chronicité à plus de 6 mois. Sa garantie Protección total (garantie 4.7 « Pronta recuperación », rétablissement rapide) ajoute un kinésithérapeute à domicile pour les thérapies prescrites après un accident ou une maladie, jusqu'à 20 heures par année d'assurance et par assuré. Elle s'active en cas d'hospitalisation de plus de 72 heures, ou d'immobilisation à domicile avec arrêt de travail de plus de 72 heures, et n'est fournie qu'en Espagne.

Sanitas couvre-t-elle la psychologie ? Avec combien de séances et quel délai de carence ?

Oui, sous conditions. Dans Sanitas Más Salud, la psychologie est incluse dans la Clause II, point 4.10 : il s'agit d'une prise en charge psychologique individuelle, prescrite par un psychiatre, un médecin de famille, un pédiatre ou un oncologue du réseau conventionné, pour traiter des pathologies relevant d'une intervention psychologique. Elle couvre jusqu'à 15 séances par assuré et par année d'assurance. Les tests psychométriques sont à la charge de l'assuré. Il faut attendre un délai de carence de 6 mois (Clause IV, p. 41). Dans Más Salud Familias Plus, la limite passe à 20 séances sans prescription ni autorisation, plus 40 supplémentaires pour les troubles du comportement alimentaire, et la psychologie ne figure pas dans sa liste de délais de carence.

«Comprende hasta un máximo de 15 sesiones por asegurado y anualidad del seguro.»

Traduction de la citation: Comprend jusqu'à un maximum de 15 séances par assuré et par année d'assurance.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, 4. Autres services de soins, 4.10. Psychologie (délai de carence dans la Clause IV. Délais de carence, p. 41)Page: 25

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Más Salud : « Psychologie : 6 mois » (Clause IV, p. 41, délais pour la modalité réseau conventionné). Selon la même clause, les délais de carence ne s'appliquent pas aux accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition qu'il s'agisse de soins couverts. Familias Plus : la psychologie n'apparaît pas dans la liste des délais de carence de sa Clause IV (p. 46).
Limites:: Más Salud : jusqu'à 15 séances par assuré et par année d'assurance, uniquement en prise en charge individuelle et uniquement pour traiter une pathologie relevant d'une intervention psychologique. Les tests psychométriques sont à la charge de l'assuré. Une prescription écrite d'un psychiatre, d'un médecin de famille, d'un oncologue ou d'un pédiatre conventionné est nécessaire (Clause V, 1.2, p. 42). Sont exclus la psychanalyse, la thérapie psychanalytique, l'hypnose, le traitement de la narcolepsie, les thérapies avec des animaux et les services de réadaptation psychosociale ou de neuropsychiatrie (4.10, p. 25).
À savoir:: Dans Más Salud, chaque séance nécessite au préalable la prescription écrite d'un psychiatre, d'un médecin de famille, d'un oncologue ou d'un pédiatre conventionné, et la prise en charge couverte est « à caractère individuel ». En outre, la Clause III (lettre F, p. 37) exclut les soins liés à l'alcoolisme chronique, à la toxicomanie, aux intoxications par abus d'alcool, de psychotropes, de stupéfiants ou d'hallucinogènes, aux tentatives de suicide et aux automutilations. Il existe par ailleurs le programme numérique de Psychologie de Blua (p. 33). Il est distinct des séances du point 4.10 : il offre uniquement un accompagnement à distance (téléphone, chat ou téléconsultation) et exclut expressément les troubles psychotiques, la dépression sévère, les troubles du comportement alimentaire, les troubles de la personnalité, les démences et le déclin cognitif, ainsi que le suivi de l'obésité morbide.
Dans les autres produits:: Más Salud Familias Plus (Sanitas_Mas_Salud_Familias_Plus__CG, 4.10, p. 25) : jusqu'à 20 séances par assuré et par année et « ni la prescription ni l'autorisation de ces séances ne seront nécessaires ». Pour les troubles du comportement alimentaire, elle ajoute 40 séances, mais celles-ci exigent la prescription d'un psychiatre et l'autorisation préalable de Sanitas sur la base d'un rapport médical psychiatrique. Les exclusions sont les mêmes et il n'y a pas de délai de carence pour la psychologie (Clause IV, p. 46). Attention à Más Salud Familias sans Plus (Sanitas_Mas_Salud_Familias__CG) : elle offre les mêmes 20+40 séances (p. 25), mais sa Clause IV (p. 48) prévoit bien « Psychologie : 6 mois », alors que sa fiche commerciale indique « Sans délai de carence en psychologie ». Ce sont les conditions générales qui font foi. Más Salud Plus et Óptima (4.10, p. 24) : maximum de 4 consultations par mois dans la limite de 15 séances par assuré et par année, incluent le diagnostic psychologique simple et ont un délai de carence de 6 mois (p. 40).

Sanitas couvre-t-elle la grossesse et l'accouchement ? Quel est le délai de carence ?

Oui, avec un délai de carence. Sanitas Más Salud inclut la spécialité d'Obstétrique et Gynécologie et couvre l'accouchement ou la césarienne dans son réseau conventionné, avec un délai de carence de 8 mois. Ce délai ne s'applique pas en cas d'accouchement prématuré (moins de 37 semaines) ni aux accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'adhésion. L'accouchement assisté par une sage-femme a toujours lieu en hospitalisation, et le Programa Materno Infantil (programme mère-enfant) ajoute des cours de préparation à l'accouchement. Pour que le bébé soit assuré, il faut demander son adhésion à Sanitas dans les 30 jours calendaires suivant la naissance.

«Parto o cesárea salvo parto prematuro (menos de 37 semanas): 8 meses»

Traduction de la citation: Accouchement ou césarienne, sauf accouchement prématuré (moins de 37 semaines) : 8 mois

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause IV. Délais de carencePage: 41

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Accouchement ou césarienne : 8 mois dans la modalité réseau conventionné (Clause IV, p. 41). Ne s'applique pas aux accouchements prématurés de moins de 37 semaines. Ni aux accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition qu'il s'agisse de soins couverts (même page).
Limites:: L'accouchement assisté par une sage-femme a toujours lieu en hospitalisation (4.3, p. 22). Le dépistage prénatal non invasif (ADN circulant dans le plasma maternel, pour les trisomies 13, 18, 21 et les chromosomes sexuels) est couvert si le risque du dépistage combiné du premier trimestre se situe entre 1/50 et 1/250 et si la patiente est entre la 10e et la 18e semaine ; il nécessite une autorisation préalable (3.26, p. 19). Le dépistage de la prééclampsie n'est couvert qu'au premier trimestre (p. 19). La rééducation du périnée n'est couverte que pour une incontinence urinaire modérée ou sévère causée par l'accouchement : jusqu'à 10 séances par accouchement, dans l'année qui suit et avec autorisation préalable (p. 19). La néonatologie comprend l'examen, les vaccins et les tests systématiques des 48 premières heures. Elle n'inclut pas la prise en charge des pathologies ou complications à la naissance (3.26.2, p. 19-20). Le Programa Materno Infantil comprend des cours de préparation à l'accouchement, des bilans de santé de l'enfant et un conseil téléphonique infirmier pendant les six premiers mois (4.9, p. 25). Blua inclut en outre le programme numérique Grossesse avec des sages-femmes et des infirmières, uniquement à distance : téléphone, chat et téléconsultation (Programmes de santé, p. 31-33).
À savoir:: Sont exclus les accouchements dans l'eau, à domicile et par des méthodes alternatives (Clause III, lettre M, p. 40). Sont également exclues l'interruption volontaire de grossesse et toute intervention chirurgicale sur l'enfant à naître (Clause III, p. 38). Aucun frais lié à la gestation pour autrui n'est couvert, ni pour la mère ni pour le bébé (3.26.3, p. 20). La Clause III.A exclut tout « état ou situation médicale préexistant à la date d'adhésion » et demande de déclarer dans le questionnaire de santé les examens, traitements et symptômes (p. 36). Si vous êtes déjà enceinte au moment de souscrire, nous le vérifions auprès de Sanitas pour votre cas. Le bébé entre dans la police avec tous ses droits dès la naissance dans deux cas : si l'accouchement de la mère a été pris en charge par Sanitas, ou si l'adhésion du père a pris effet au moins 240 jours avant l'accouchement. Il faut en faire la demande au moyen d'une Solicitud de Seguro (demande d'assurance) dans les 30 jours calendaires suivant la naissance. Si la demande est faite hors délai ou sans remplir les conditions, Sanitas peut refuser l'adhésion (p. 49).
Dans les autres produits:: Le délai de carence pour l'accouchement ou la césarienne est aussi de 8 mois, sauf accouchement prématuré, dans ces autres produits : Más Salud Plus (Sanitas_Mas_Salud_Plus__CG, p. 40), Más Salud Óptima (Sanitas_Mas_Salud_Optima__CG, p. 40), Más Salud Familias (Sanitas_Mas_Salud_Familias__CG, p. 48) et Más Salud Familias Plus (Sanitas_Mas_Salud_Familias_Plus__CG, p. 46). Dans Premium 500.000 (p. 51) et dans Más 90.000 avec copaiements (p. 52) et sans copaiements (p. 47), les 8 mois sont le délai de carence du réseau conventionné. La liste des délais de carence en remboursement de ces trois produits n'inclut pas l'accouchement : seulement la psychologie, la vasectomie et la ligature des trompes, les examens diagnostiques complexes et les méthodes thérapeutiques complexes. En remboursement, l'accouchement est pris en charge selon les pourcentages, limites et sous-limites de capital des Condiciones Particulares : Premium 500.000, p. 54 ; Más 90.000 avec copaiements, p. 55 ; sans copaiements, p. 50. Dans la garantie aux États-Unis, la sous-limite pour l'accouchement est de 3.610 € dans Premium 500.000 (p. 37) et de 1.900 € dans Más 90.000 avec copaiements (p. 33).

Quels sont les délais de carence de Sanitas Más Salud ?

Certaines prestations ont un délai de carence ; les autres sont couvertes dès l'entrée en vigueur. Selon la Clause IV des conditions générales, il faut attendre 3 mois pour les chirurgies des groupes 0 à II de l'OMC (la classification de l'Organización Médica Colegial, l'ordre des médecins espagnol) ; 6 mois pour la psychologie et les examens diagnostiques complexes, comme le scanner ou l'IRM ; 8 mois pour l'accouchement ou la césarienne, et 10 mois pour l'hospitalisation, les chirurgies des groupes III à VIII, les méthodes thérapeutiques complexes, la vasectomie et la ligature des trompes. Les délais courent à partir de l'adhésion de chaque assuré. Ils ne s'appliquent ni aux accouchements prématurés (moins de 37 semaines) ni aux urgences vitales couvertes, survenues et diagnostiquées après l'adhésion.

«Los plazos de carencia anteriormente citados no serán exigibles en el caso de accidentes o enfermedades que tengan carácter de urgencia vital»

Traduction de la citation: Les délais de carence mentionnés ci-dessus ne seront pas exigibles en cas d'accidents ou de maladies présentant un caractère d'urgence vitale

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause IV. Délais de carencePage: 41

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Modalité réseau conventionné. 3 mois pour les interventions chirurgicales des groupes 0 à II de l'OMC. 6 mois pour la psychologie et les examens diagnostiques complexes. 8 mois pour l'accouchement ou la césarienne, sauf accouchement prématuré de moins de 37 semaines. 10 mois pour l'hospitalisation et les interventions des groupes III à VIII de l'OMC, les méthodes thérapeutiques complexes, la vasectomie et la ligature des trompes. Les autres prestations sont couvertes dès l'entrée en vigueur du contrat.
Limites:: Les délais se comptent en mois à partir de la date d'effet de l'adhésion de chaque assuré à la police (glossaire, « Plazos de carencia », p. 7). Le scanner et l'IRM sont des exemples d'examens diagnostiques complexes donnés par le glossaire (p. 11). Les conditions générales de Más Salud ne contiennent que la liste de la modalité réseau conventionné.
À savoir:: L'exception pour urgence vitale comporte deux conditions. L'accident ou la maladie doit être survenu et avoir été diagnostiqué après l'entrée en vigueur ou l'adhésion. De plus, les soins doivent être couverts par la police. Les délais de carence sont différents des antécédents (affections préexistantes). Ce qui existait déjà avant l'adhésion est exclu (Clause III.A, p. 36). L'exception : que cela ait été déclaré dans le questionnaire de santé et que Sanitas ne l'ait pas exclu lors de la souscription (Clause II, p. 13). La fiche commerciale de Más Salud concorde avec les conditions générales.
Dans les autres produits:: Más Salud Plus et Más Salud Óptima ont la même liste (Clause IV, p. 40 de chacune de leurs conditions générales). Más Salud Familias a la même liste et ajoute l'orthophonie et la phoniatrie avec 6 mois (Sanitas_Mas_Salud_Familias__CG, p. 48). Más Salud Familias Plus ajoute aussi l'orthophonie et la phoniatrie avec 6 mois, et sa liste ne comporte pas de délai de carence pour la psychologie (Sanitas_Mas_Salud_Familias_Plus__CG, p. 46). Attention : la fiche de Familias indique « Sans délai de carence en psychologie », mais ses conditions générales (p. 48) prévoient bien 6 mois pour la psychologie. Ce sont les conditions générales qui font foi.

Sanitas couvre-t-elle les maladies que j'avais déjà avant de souscrire ?

Non. Dans Sanitas Más Salud, sont exclus les maladies, lésions, malformations congénitales et toute situation médicale antérieure à la date d'adhésion de chaque assuré, ainsi que les séquelles d'accidents ou de maladies d'origine antérieure (Clause III, point A, p. 36). Avant de souscrire, il faut déclarer dans le questionnaire de santé toute lésion, maladie, examen, traitement ou symptôme pouvant être le début d'une pathologie. Sur cette base, Sanitas étudie chaque cas et peut accepter l'assurance, la refuser ou l'accepter en excluant certaines garanties. Si quelque chose est dissimulé, toute garantie liée est exclue. À l'agence, nous vous accompagnons pour remplir le questionnaire en toute sérénité.

«situación médica preexistentes a la fecha de alta de cada Asegurado en la póliza»

Traduction de la citation: situation médicale préexistante à la date d'adhésion de chaque Assuré à la police

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause III. Garanties exclues, point APage: 36

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Une affection préexistante n'est pas un délai de carence mais une exclusion (Clause III, point A), et les conditions générales ne prévoient aucun délai au terme duquel elle deviendrait couverte. Pour ce qui survient après l'adhésion, Más Salud applique des délais de carence dans le réseau conventionné (Clause IV, p. 41) : chirurgie des groupes 0 à II de l'OMC, 3 mois ; psychologie et examens diagnostiques complexes, 6 mois ; accouchement ou césarienne, 8 mois (sauf accouchement prématuré de moins de 37 semaines) ; hospitalisation et chirurgie des groupes III à VIII, vasectomie et ligature des trompes et méthodes thérapeutiques complexes, 10 mois. Ces délais ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur ou l'adhésion, à condition qu'il s'agisse de soins couverts.
Limites:: L'exclusion s'applique assuré par assuré, selon la date d'adhésion de chacun, et concerne aussi les défauts constitutionnels ou congénitaux, les malformations et les séquelles d'accidents ou de maladies d'origine antérieure à l'inclusion dans la police (p. 36). Si Sanitas accepte la police en excluant certaines garanties, nous vérifions auprès de Sanitas ce qui est exclu dans votre cas.
À savoir:: Il faut tout déclarer, y compris les examens, les traitements et les symptômes sans diagnostic établi. En plus de l'exclusion de tout ce qui est lié à ce qui n'a pas été déclaré, en cas de réticence ou d'inexactitude dans le questionnaire, Sanitas peut résilier le contrat dans le mois qui suit la découverte. Si le sinistre survient avant, la prestation est réduite proportionnellement à la différence de prime, et en cas de dol ou de faute grave, Sanitas est libérée du paiement (Clause VI, 1.2, p. 46). Un bon d'autorisation déjà émis perd sa validité en cas de maladie préexistante non déclarée (Clause V, 1.3, p. 42). Le glossaire (p. 8) date la préexistence à la signature du questionnaire de santé et l'exclusion (p. 36) à la date d'adhésion : si quelque chose survient entre ces deux dates, prévenez-nous avant l'adhésion et nous le vérifions auprès de Sanitas.
Dans les autres produits:: La même exclusion (Clause III, point A) figure dans Más Salud Plus et Óptima (p. 35), Familias (p. 43), Familias Plus (p. 41), Premium 500.000 (p. 46), Más 90.000 avec copaiements (p. 47) et sans copaiements (p. 42), Avanza (p. 30), Accede (p. 22), Profesionales Colectivos (p. 42), Plus (p. 43) et Óptima (p. 45), Residents et Residents Visado (p. 37), Residents Platinum et Platinum Visado (p. 43) et International Students (p. 35). Dans Top Quantum et Profesionales, le texte est identique, mais leurs documents ne comportent pas de numéros de page (page null). Sanitas Único est l'exception : sa Clause III (Sanitas_Unico__CG, p. 31) ne reprend pas cette exclusion, conformément à la fiche (« sans préexistences ») ; en contrepartie, son point A exclut toute hospitalisation et toute intervention chirurgicale. Les fiches et le comparatif indiquent qu'Único se souscrit sans questionnaire de santé, mais ses CG maintiennent la clause sur les bases du contrat relative au questionnaire (Clause VI, 1.1, p. 40) et la perte de validité du bon d'autorisation pour « maladie préexistante non déclarée » (Clause V, 1.3, p. 36). Ce sont les CG qui font foi : nous le vérifions auprès de Sanitas.

Suis-je couvert par Sanitas si j'ai une urgence en voyage à l'étranger ?

Oui, sous conditions. Más Salud inclut la garantie des urgences à l'étranger pour cause de maladie ou d'accident, à condition que les soins aient lieu dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage, avec une limite de 12.000 € par personne et par an. Avant de recevoir des soins, sauf urgence vitale, il faut demander l'autorisation de Sanitas au numéro figurant au dos de la carte ; en cas d'urgence vitale, vous vous rendez au centre le plus proche et vous le signalez dans un délai maximal de 7 jours à compter de l'admission, avec une copie du rapport des urgences. Les soins sont dispensés dans les centres désignés par Sanitas et il faut être à jour de ses paiements.

«cobertura de urgencias en el extranjero por causa de enfermedad o accidente, siempre que la asistencia requerida se produzca dentro de los 90 días consecutivos desde el inicio del viaje»

Traduction de la citation: garantie des urgences à l'étranger pour cause de maladie ou d'accident, à condition que les soins requis aient lieu dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties — Garanties complémentaires de la police : « Garantie d'assistance en cas d'urgence à l'étranger »Page: 28

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: La Clause IV (p. 41) ne fixe pas de délai de carence propre à cette garantie. Les délais qu'elle énumère (par exemple, 10 mois pour l'hospitalisation et les interventions des groupes III à VIII) ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale, survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré. Comme la garantie à l'étranger renvoie au reste des conditions générales, y compris leurs clauses limitatives, si le voyage a lieu dans les premiers mois de la police et que l'urgence n'est pas vitale, nous le vérifions auprès de Sanitas pour votre cas.
Limites:: Frais médicaux, médicaments prescrits, hospitalisation et ambulance ordonnée par un médecin pour un trajet local : 12.000 € par personne et par an, uniquement si les soins ont lieu dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage (p. 28). Dans cette garantie, les soins dentaires d'urgence sont plafonnés à 300 € par assuré, sans dévitalisations, reconstructions esthétiques, détartrage, prothèses, couronnes ni implants. Autres garanties (p. 29-30) : hôtel de l'accompagnant, s'il est aussi assuré Sanitas, pendant l'hospitalisation : 60 €/jour jusqu'à 10 jours. Si l'hospitalisation dure plus de 5 jours et qu'aucun membre de la famille proche n'est présent : billet aller-retour (avion en classe économique ou train en première classe) pour un accompagnant ayant son domicile habituel en Espagne, et hôtel à 60 €/jour jusqu'à 5 jours. Avance de fonds jusqu'à 1.500 €, contre caution ou garantie et à rembourser sous 30 jours. Assistance juridique si l'assuré est incarcéré ou poursuivi à la suite d'un accident de la circulation : jusqu'à 1.500 €. Avance de caution pénale jusqu'à 10.000 €, à rembourser sous deux mois. Envoi d'objets oubliés en colis jusqu'à 10 kg.
À savoir:: Cette garantie n'inclut pas (p. 28) : les frais médicaux inférieurs à 3 € ; les maladies ou états déjà connus avant le début du voyage, sauf complication nette ou imprévisible ; les traitements prescrits en Espagne ; les maladies mentales et chroniques ayant entraîné des altérations de la santé de l'assuré. Les exclusions générales de la Clause III s'appliquent aussi (à partir de la p. 36). Par exemple : les affections préexistantes ; les sports à risque pratiqués en amateur ; les accidents du travail et professionnels ; et les accidents de la circulation, sauf les soins urgents ou si la garantie complémentaire accidents de la circulation a été souscrite. Pour que Sanitas accepte la prestation, il faut fournir les justificatifs du voyage, un rapport médical attestant l'urgence, les factures et les justificatifs de paiement. La garantie est prévue pour les voyages : l'assurance prend fin si vous transférez votre résidence à l'étranger ou si vous ne résidez pas au moins 6 mois par an en Espagne (Clause VI, p. 47). L'argumentaire commercial parle de « séjours de moins de 3 mois » et les fiches de « séjours jusqu'à 90 jours », mais ce sont les conditions générales qui font foi : les soins doivent avoir lieu dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage.
Dans les autres produits:: Más Salud Plus et Más Salud Óptima (p. 27), ainsi que Más Salud Familias et Familias Plus (p. 28) : même texte et même limite de 12.000 €. Premium 500.000 et Más 90.000, avec et sans copaiements (p. 28) : 12.000 €. Profesionales Colectivos, Óptima et Plus : 12.000 € (la garantie commence p. 28 et la limite figure p. 29). Sanitas Profesionales : 12.000 € (son exemplaire des conditions générales n'a pas de numéros de page). Top Quantum : voyages jusqu'à 90 jours, 15.000 € par an et par assuré et validité dans le monde entier, mais les soins dentaires d'urgence sont limités à 60,10 € (son exemplaire des conditions générales n'a pas de numéros de page). Cette garantie n'apparaît pas dans les conditions générales d'Accede, Avanza et Único. Residents et Residents Visado : 12.000 €. Residents Platinum et Platinum Visado : 30.000 € par personne et par an (p. 28). International Students : 12.000 € (p. 27). Ces trois derniers, dans CG_extranjeros_y_visados.txt.

L'assurance santé de Sanitas inclut-elle des soins dentaires ?

Oui. Sanitas Más Salud inclut Sanitas Dental 21 parmi les garanties complémentaires de la police. Les services concrets figurent dans le document Prestaciones Dentales Aseguradas (prestations dentaires assurées), annexé à vos Condiciones Particulares (conditions particulières). Certains sont sans franchise : vous ne payez rien au dentiste, sauf les copaiements si votre police en prévoit. D'autres sont avec franchise : vous payez le montant que cette annexe fixe pour chaque prestation. Les conditions générales ne prévoient pas de délai de carence pour le dentaire : la Clause IV accorde les prestations dès l'entrée en vigueur et le dentaire ne fait pas partie de ses exceptions. La chirurgie maxillo-faciale exclut les traitements relevant de l'odontologie. À l'agence, nous examinons avec vous l'annexe de votre police.

«Las prestaciones aseguradas por esta póliza son las especificadas en el documento Prestaciones Dentales Aseguradas, anexo a las Condiciones Particulares»

Traduction de la citation: Les prestations assurées par cette police sont celles précisées dans le document Prestaciones Dentales Aseguradas, annexé aux Condiciones Particulares

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties (Garanties complémentaires de la police) : Sanitas Dental 21Page: 31

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Les conditions générales ne fixent pas de délai de carence pour Dental 21. La Clause IV (p. 41) indique que les prestations sont fournies dès l'entrée en vigueur du contrat. Le dentaire ne figure pas parmi les exceptions soumises à un délai d'attente : vasectomie et ligature, psychologie, examens diagnostiques complexes, méthodes thérapeutiques complexes, interventions chirurgicales, accouchement et hospitalisation. La section Dental 21 (p. 31) ne prévoit pas non plus de délais propres.
Limites:: Dental 21 couvre ce qui figure dans l'annexe Prestaciones Dentales Aseguradas, et les prestations avec franchise sont soumises au montant fixé par cette annexe. Hors d'Espagne, la garantie des urgences à l'étranger (p. 28) inclut les frais dentaires d'urgence jusqu'à 300 € par assuré. Ils doivent survenir dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage, avec les paiements à jour et l'autorisation préalable de Sanitas ; en cas d'urgence vitale, Sanitas doit être prévenue dans un délai maximal de 7 jours. Les frais doivent être engagés hors d'Espagne et les soins dispensés dans les centres désignés par Sanitas. Dans cette garantie à l'étranger, sont exclus les dévitalisations, les reconstructions esthétiques de traitements antérieurs, le détartrage, les prothèses, les couronnes et les implants.
À savoir:: La liste des services et le montant de chaque franchise figurent dans l'annexe Prestaciones Dentales Aseguradas de vos Condiciones Particulares. Il est conseillé de la consulter, ou de nous demander, avant de commencer un traitement. La fiche commerciale de Más Salud mentionne « plus de 45 services » dentaires inclus. Les conditions générales renvoient à cette annexe, qui fait foi. Si les prestations ou le montant des franchises changent, Sanitas le communique deux mois à l'avance, et le paiement de la prime vaut acceptation du changement (p. 31). En Chirurgie maxillo-faciale (Clause II, 3.10, p. 16), sont exclus les traitements relevant de l'odontologie et les traitements esthétiques ou fonctionnels de la sphère bucco-dentaire, notamment les chirurgies orthognathiques, pré-implantaires et pré-prothétiques.
Dans les autres produits:: Más Salud Plus et Óptima (p. 30 du PDF), ainsi que Familias et Familias Plus (p. 33 du PDF), incluent la même garantie Sanitas Dental 21, qui renvoie à la même annexe. Pour trois d'entre eux, le numéro imprimé en bas de page ne correspond pas à celui du PDF : Plus 32, Familias 35 et Familias Plus 35. Pour Óptima, il correspond (30). Accede (p. 18), Avanza (p. 23) et Único (p. 18) incluent Dental Básico, qui « comprend exclusivement les consultations, extractions et détartrages réalisés en cabinet ». Premium 500.000 (p. 37-38), Más 90.000 avec copaiements (p. 34) et Más 90.000 sans copaiements (p. 33-34) incluent Sanitas Dental Reembolso. Elle rembourse les sommes payées selon le pourcentage et les limites des Condiciones Particulares, et comporte un délai de carence de 8 mois pour la garantie dentaire. Ce délai figure dans la section dentaire elle-même des conditions générales, et non dans la Clause IV. Selon les fiches, pour les traitements dans le réseau conventionné, c'est 80 % avec 400 € par an dans Premium et 60 % avec 200 € par an dans Más 90.000. Top Quantum (conditions générales sans numéros de page) comporte une section Dental avec le même renvoi à l'annexe. Elle ajoute un détartrage annuel en médecine préventive (6.7). Elle couvre aussi les urgences dentaires à l'étranger jusqu'à 60,10 €, dans la limite des frais médicaux à l'étranger et avec des exclusions similaires.

Comment Sanitas couvre-t-elle l'hospitalisation ? Y a-t-il une limite de jours ?

Dans Más Salud, l'hospitalisation a lieu en clinique ou à l'hôpital et, en cas de nuitée, en chambre individuelle avec lit pour accompagnant, sauf en hospitalisation psychiatrique, en soins intensifs (UVI) et en couveuse. Sanitas prend en charge les examens, les traitements, la chirurgie avec bloc opératoire, les médicaments et le séjour avec les repas. Les conditions générales ne fixent pas de nombre maximal de jours pour l'hospitalisation générale ; le plafond qu'elles prévoient concerne la psychiatrie : 50 jours par assuré et par an, uniquement pour les épisodes aigus. L'hospitalisation pour raisons sociales est exclue. Pour l'hospitalisation et la chirurgie des groupes III à VIII, il y a 10 mois de carence, sauf urgence vitale, et une autorisation préalable de Sanitas est nécessaire.

«En caso de pernocta, el enfermo ocupará habitación individual convencional y cama de acompañante excepto en las hospitalizaciones psiquiátricas, en U.V.I. e incubadora»

Traduction de la citation: En cas de nuitée, le patient occupera une chambre individuelle standard avec lit pour accompagnant, sauf en cas d'hospitalisation psychiatrique, en soins intensifs (U.V.I.) et en couveuse

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 5. Soins hospitaliersPage: 25

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Hospitalisation et interventions chirurgicales des groupes III à VIII selon la classification de l'Organización Médica Colegial : 10 mois (Clause IV. Délais de carence, p. 41). Ce délai n'est pas exigé pour les accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition qu'il s'agisse de soins couverts, ni en cas d'accouchement prématuré (moins de 37 semaines). Dans la même clause : chirurgie des groupes 0 à II, 3 mois ; accouchement ou césarienne, 8 mois.
Limites:: Hospitalisation psychiatrique : uniquement avec nuitée et uniquement pour les épisodes aigus, jusqu'à 50 jours maximum par assuré et par an ; pour les troubles du comportement alimentaire, après l'hospitalisation, le traitement peut se poursuivre en hôpital de jour (Clause II, 3.30 Psychiatrie, p. 21). Pas de chambre individuelle avec lit pour accompagnant en psychiatrie, en soins intensifs ni en couveuse. Médicaments pendant l'hospitalisation : conformément à leur fiche technique, sauf les médicaments sans autorisation de mise sur le marché en Espagne. L'usage thérapeutique des radiopharmaceutiques est exclu, sauf l'iodure de sodium (131I) pour le cancer de la thyroïde (p. 25). Hospitalisation urgente à l'étranger (Garanties complémentaires, Garantie d'assistance en cas d'urgence à l'étranger, p. 28) : les frais médicaux, hospitalisation comprise, sont limités à 12.000 € par personne et par an, à condition que les soins aient lieu dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage. Une autorisation préalable de Sanitas est requise, sauf urgence vitale (à signaler dans les 7 jours suivant l'admission). Ne sont pas incluses une maladie déjà connue avant le voyage (sauf complication nette ou imprévisible), les traitements prescrits en Espagne ni les maladies mentales et chroniques ayant altéré la santé de l'assuré.
À savoir:: L'hospitalisation pour des problèmes d'ordre social est exclue (Clause III, exclusion D, p. 37), et le point 5 le répète (p. 25). Le glossaire (p. 8) définit l'hospitalisation sociale comme celle d'un patient présentant une détérioration fonctionnelle ou des processus chroniques, qui a dépassé la phase aiguë et a besoin de soins, mais pas en hospitalisation. Il faut l'autorisation préalable expresse de Sanitas après la prescription écrite des médecins de l'Entité (Clause V, 1.3, p. 42). Le bon d'autorisation n'est pas valable si les conditions de la police ne sont pas remplies (par exemple, des primes impayées ou une maladie préexistante non déclarée). Les affections préexistantes à l'adhésion sont exclues (Clause III, A, p. 36). La participation aux frais, le cas échéant, figure dans les Condiciones Particulares (Clause V, p. 42). L'argumentaire de Más Salud (avril 2021) indique « Hospitalisation sans limite (sauf psychiatrique) », ce qui concorde avec les conditions générales.
Dans les autres produits:: Más Salud Plus et Óptima (p. 20), Más Salud Familias et Familias Plus (p. 21), ainsi que Premium 500.000 et Más 90.000 avec et sans copaiements (p. 21) : même plafond de 50 jours par assuré et par an en hospitalisation psychiatrique. Top Quantum : hospitalisation psychiatrique limitée à 60 jours par assuré et par an (Sanitas_Top_Quantum__CG, point 3.30 ; document sans numéros de page, page null). Premium 500.000 (p. 36) et Más 90.000 avec copaiements (p. 32) et sans copaiements (p. 32 du texte ; folio imprimé 34) incluent une Garantie d'indemnité journalière d'hospitalisation. Il s'agit d'une indemnité quotidienne versée lorsque l'hospitalisation, qui pourrait être couverte, n'est pas réalisée à la charge de la police. Elle n'est pas versée si Sanitas prend en charge le coût. Le montant journalier et le nombre maximal de jours figurent dans les Condiciones Particulares ; les fiches FP_Sanitas_Mas_90, FP_Sanitas_Mas_90_Copagos et FP_Sanitas_Premium_500 indiquent un maximum de 90 jours par an. Accede (Clause III, B, p. 22) et Avanza (Clause III, B, p. 30) excluent tout soin en hospitalisation ou en hôpital de jour et toute intervention chirurgicale. Único exclut tout soin en hospitalisation (Clause III, A, p. 31) et tout type d'hospitalisation, y compris sociale (Clause III, G, p. 32).

Sanitas couvre-t-elle l'opération de la myopie (chirurgie réfractive) ?

Non. Dans Sanitas Más Salud, la chirurgie réfractive est exclue sous toutes ses formes, qu'il s'agisse de myopie, d'hypermétropie, de presbytie ou d'astigmatisme. Les conditions générales le précisent en Ophtalmologie (Clause II, point 3.27, page 20) et à nouveau parmi les garanties exclues (Clause III, lettre K, page 39), où les lunettes et les lentilles de contact sont également exclues. Le point Ophtalmologie inclut en revanche expressément la photocoagulation au laser pour les indications qu'il énumère, le cross-linking cornéen pour le kératocône et la greffe de cornée. Pour la chirurgie de la cataracte, la lentille intraoculaire monofocale simple est couverte (point 4.8, page 24).

«Queda excluida la ortóptica, la pleóptica y la cirugía refractiva de cualquier tipo (para miopía, hipermetropía, presbicia y astigmatismo).»

Traduction de la citation: Sont exclues l'orthoptie, la pléoptique et la chirurgie réfractive de tout type (pour la myopie, l'hypermétropie, la presbytie et l'astigmatisme).

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 3.27 Ophtalmologie (et Clause III. Garanties exclues, lettre K, p. 39)Page: 20

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Sans objet pour la chirurgie réfractive, puisqu'elle est exclue. L'opération de la cataracte, qui est couverte, suit les délais de carence des interventions chirurgicales : 3 mois pour les groupes 0 à II et 10 mois pour les groupes III à VIII de la classification de l'Organización Médica Colegial, sauf urgence vitale (Clause IV, p. 41).
Limites:: Exclue quelle que soit la technique (myopie, hypermétropie, presbytie et astigmatisme), de même que l'orthoptie et la pléoptique (p. 20). Lunettes et lentilles de contact, également exclues (Clause III, p. 39). La photocoagulation au laser est couverte exclusivement pour les rétinopathies ischémiques, l'œdème maculaire, le glaucome et les lésions rétiniennes périphériques (trous ou déchirures) (p. 20).
À savoir:: En cas de cataracte associée à une myopie ou un astigmatisme, la police inclut exclusivement la lentille intraoculaire monofocale simple. Sont exclues la lentille torique, la monofocale plus, la lentille à profondeur de champ étendue et toute autre monofocale avancée (Clause II, 4.8 Prothèses, p. 24). La correction de la vue par une lentille premium lors de l'opération de la cataracte n'est donc pas couverte.
Dans les autres produits:: La même exclusion figure en Ophtalmologie et dans la Clause III de : Más Salud Plus (p. 19 et 38), Más Salud Óptima (p. 19 et 38), Más Salud Familias (p. 20 et 46), Familias Plus (p. 20 et 44), Premium 500.000 (p. 20 et 49), Más 90.000 avec copaiements (p. 20 et 50), Más 90.000 sans copaiements (p. 20 et 45), Avanza (p. 18 et 32), Profesionales Colectivos (p. 19 et 45), Profesionales Plus (p. 20 et 46) et Profesionales Óptima (p. 20 et 48). Top Quantum et Sanitas Profesionales l'excluent aussi, mais leur document n'a pas de numéros de page. Residents et Residents Visado (p. 20 et 40), Residents Platinum et Platinum Visado (p. 20 et 46), Global Care (p. 21 et 45) et International Students (p. 19 et 38) l'excluent également. Dans Accede (Clause III, lettre B, p. 22) et dans Único (Clause III, lettre A, p. 31), toute intervention chirurgicale est exclue, quel que soit le régime de soins. Ils ne couvrent donc pas non plus cette opération.

Sanitas couvre-t-elle la procréation médicalement assistée ou la fécondation in vitro ?

Non. Dans Sanitas Más Salud, sont exclus le diagnostic et les traitements, chirurgie comprise, visant à remédier à la stérilité ou à l'infertilité chez les deux sexes, comme la fécondation in vitro ou l'insémination artificielle (Clause III, lettre H, page 38). Certains examens précis sont en revanche couverts pour établir le diagnostic : en gynécologie, les bilans hormonaux de base (sauf l'hormone antimüllérienne), l'échographie, l'hystérosalpingographie et l'hystéroscopie (page 18) ; en urologie, les dosages hormonaux de base, le spermogramme de base et les cultures bactériologiques du sperme (page 22). Dès que le traitement commence, aucun autre service lié à celui-ci n'est couvert. Les examens diagnostiques complexes ont un délai de carence de 6 mois.

«encaminados a solventar la esterilidad o infertilidad en ambos sexos, excepto las pruebas detalladas en el apartado correspondiente de ginecología y urología (fecundación in vitro, inseminación artificial, etc.)»

Traduction de la citation: visant à remédier à la stérilité ou à l'infertilité chez les deux sexes, à l'exception des examens détaillés dans la section correspondante de gynécologie et d'urologie (fécondation in vitro, insémination artificielle, etc.)

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause III. Garanties exclues, lettre H (avec la portée diagnostique de la Clause II, points 3.26 Obstétrique et Gynécologie, p. 18, et 3.35 Urologie, p. 22)Page: 38

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: La Clause IV (page 41) ne fixe pas de délai de carence propre à l'infertilité. Les examens diagnostiques complexes ont un délai de carence de 6 mois, et le glossaire (page 11) cite parmi ses exemples l'échographie et l'endoscopie. Les délais de carence ne s'appliquent pas aux accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré.
Limites:: Uniquement les examens de la liste et uniquement jusqu'au diagnostic (3.26, page 18, et 3.35, page 22). En gynécologie, l'hormone antimüllérienne est exclue. Les examens diagnostiques nécessitent la prescription écrite d'un médecin conventionné par Sanitas (Clause V, 1.2, page 42). En dehors du bilan d'infertilité, la gynécologie inclut comme tests génétiques le caryotype et, avec autorisation préalable de Sanitas, le facteur V Leiden et la mutation 20210 du gène de la prothrombine. Ces derniers sont couverts en cas d'antécédents personnels de fausses couches à répétition ou d'accidents thromboemboliques (pages 18-19). Tout autre test génétique est exclu.
À savoir:: La même lettre H (page 38) exclut en outre toute prestation directement liée à un traitement qui n'a pas été réalisé dans le cadre de la police. La Clause V (page 42) ajoute que ne sont pas non plus couverts les services devant être fournis à la suite d'un traitement ou d'une technique non couverts. C'est pourquoi rien de ce qui est lié à un traitement de procréation n'est pris en charge. Une fois le traitement commencé, même les examens de la liste ne sont plus couverts pour ce parcours. L'argumentaire de Top Quantum indique « Pas de couverture de l'infertilité », mais ses conditions générales incluent bien ces examens diagnostiques, et ce sont les conditions générales qui font foi.
Dans les autres produits:: La même exclusion, avec la même exception diagnostique, figure dans ces conditions générales : Más Salud Plus (p. 37), Más Salud Óptima (p. 37), Más Salud Familias (p. 44), Más Salud Familias Plus (p. 43), Premium 500.000 (p. 48), Más 90.000 avec copaiements (p. 48), Más 90.000 sans copaiements (p. 44), Accede (p. 23), Avanza (p. 31) et Top Quantum (texte sans numéros de page). Pour les produits destinés aux étrangers, elle figure dans Residents et Residents Visado (p. 39), Residents Platinum et Platinum Visado (p. 45), International Students (p. 37) et Global Care Premium (p. 40-41). Global Care Premium fixe en outre dans sa Clause IV (p. 44) un délai de carence de 8 mois pour le diagnostic de l'infertilité. Les conditions générales de Sanitas Único ne font aucune mention de l'infertilité.

Sanitas rembourse-t-elle les médicaments que j'achète en pharmacie ?

Non. Avec Sanitas Más Salud, les médicaments que vous achetez en pharmacie pour les prendre chez vous sont à votre charge : les conditions générales excluent ceux administrés en dehors d'une hospitalisation ou en hôpital de jour, ainsi que la parapharmacie et les médicaments non commercialisés en Espagne. Sont en revanche couverts ceux que vous recevez pendant une hospitalisation, utilisés conformément à leur fiche technique, et la chimiothérapie par voie parentérale en hôpital de jour oncologique (Unidad de Día Oncológica) ou en hospitalisation. Les deux ont un délai de carence de 10 mois, sauf urgence vitale. En voyage, les urgences à l'étranger incluent les médicaments prescrits par un médecin, jusqu'à 12.000 € par personne et par an, sauf les traitements prescrits en Espagne.

«Los que sean administrados al paciente fuera del régimen de hospitalización, o en Hospitalización de día salvo la quimioterapia administrada vía parenteral»

Traduction de la citation: Ceux qui sont administrés au patient en dehors du régime d'hospitalisation, ou en hôpital de jour, à l'exception de la chimiothérapie administrée par voie parentérale

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause III. Garanties exclues, lettre L (médicaments à usage humain)Page: 39

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: La pharmacie n'étant pas couverte, elle n'a pas de délai de carence. Les médicaments que vous recevez pendant une hospitalisation suivent le délai de carence de l'hospitalisation : 10 mois. La chimiothérapie est une méthode thérapeutique complexe (glossaire, p. 10) : elle a donc aussi 10 mois (Clause IV, p. 41). Ces délais ne s'appliquent ni aux urgences vitales survenues et diagnostiquées après votre adhésion à la police, ni à l'accouchement prématuré (moins de 37 semaines).
Limites:: Médicaments en hospitalisation : utilisés conformément à la fiche technique du produit ; ceux sans autorisation de mise sur le marché en Espagne sont exclus (Clause II, point 5 « Soins hospitaliers », p. 25). La prise en charge se limite à la thérapie la plus efficiente par principe actif : toujours le générique ou le biosimilaire s'il est autorisé et commercialisé en Espagne (glossaire, « Médicament », p. 10). Chimiothérapie : prescrite par l'oncologue et administrée dans un établissement de soins, en hôpital de jour oncologique ou en hospitalisation. Elle couvre les cytostatiques autorisés en Espagne, utilisés pour leur indication et administrés par voie parentérale ou par instillation vésicale (3.28, p. 20). En hôpital de jour, la lettre L n'exempte de l'exclusion que la chimiothérapie parentérale dans les centres conventionnés et l'instillation vésicale de mitomycine et de BCG (p. 39). Urgences à l'étranger : 12.000 € par personne et par an, dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage, dans les centres désignés par Sanitas et avec autorisation préalable, sauf urgence vitale (p. 28).
À savoir:: La lettre L exclut aussi les médicaments de ventilothérapie et d'aérosolthérapie, les vaccins et autres médicaments biologiques, ceux d'origine humaine, ceux de thérapie innovante, ceux à base de plantes médicinales et les médicaments homéopathiques. Elle exclut aussi les radiopharmaceutiques thérapeutiques (sauf ceux mentionnés en Oncologie) et les techniques de transfert cellulaire adoptif, comme les CAR-T (p. 39-40). En Oncologie, sont exclus l'hormonothérapie, les immunostimulants, les immunosuppresseurs, la thérapie génique, les traitements expérimentaux ou à usage compassionnel et les indications non prévues par la fiche technique (p. 20). À titre d'exception, en néonatologie, l'administration des vaccins au nouveau-né pendant ses 48 premières heures est couverte (p. 19-20). La garantie des urgences à l'étranger n'inclut pas les traitements prescrits en Espagne (p. 28). À l'étranger, le service d'envoi de médicaments localise le médicament et vous l'envoie, mais vous en payez le prix sur présentation de la facture (p. 30). Dans la Atención Especial en Domicilio (soins spéciaux à domicile), les médicaments sont aussi à la charge de l'assuré (p. 22). L'argumentaire de Más Salud indique que le médecin peut prescrire des médicaments lors de la téléconsultation : qu'il vous les prescrive ne signifie pas que Sanitas paie le médicament.
Dans les autres produits:: Premium 500.000 inclut bien une « Garantie pharmacie » (Sanitas_Premium_500000__CG, p. 34). Elle rembourse les médicaments autorisés nécessaires pour traiter des pathologies couvertes par la police, sur présentation de la facture et de l'ordonnance du médecin. Parmi les préparations magistrales, elle ne couvre que celles répertoriées dans le Formulario Nacional (formulaire national espagnol). Elle exclut la phytothérapie et la parapharmacie. Le pourcentage et la limite figurent dans les Condiciones Particulares ; la fiche FP_Sanitas_Premium_500 indique 50 % avec une limite de 300 €. Residents Platinum et Residents Platinum Visado ont la même garantie pharmacie (Sanitas_Residents_Platinum__CG et Sanitas_Residents_Platinum_Visado__CG, p. 34). Les conditions générales de Más 90.000, avec et sans copaiements, ne la prévoient pas. Más Salud Plus, Óptima, Familias et Familias Plus comportent la même exclusion L (p. 38, 38, 46 et 44 de leurs conditions générales). Familias et Familias Plus incluent l'envoi de médicaments à domicile en Espagne dans le cadre de l'Asistencia Familiar (assistance familiale). Cette garantie s'active en cas d'hospitalisation de plus de 48 heures ou d'immobilisation à domicile de plus de 5 jours avec arrêt de travail. L'envoi arrive en 24 heures maximum, dans la limite de 3 envois par an, et le médicament est payé par l'assuré à la réception (p. 30-32 dans les deux). L'argumentaire de Familias parle de 3 heures ; ce sont les conditions générales qui font foi. Selon les argumentaires, Accede, Avanza et Top Quantum disposent d'une garantie complémentaire pharmacie en option, mais leurs conditions générales ne la prévoient pas : nous vérifions auprès de Sanitas si elle peut être ajoutée à votre police.

Sanitas couvre-t-elle les prothèses et les implants chirurgicaux ?

Oui, sous conditions. Más Salud ne couvre que les prothèses internes et les dispositifs implantables internes énumérés dans les conditions générales, comme la lentille intraoculaire monofocale simple pour la cataracte, les prothèses de hanche, de genou et d'autres articulations, le matériel de rachis et d'ostéosynthèse, les stents, les pontages, les stimulateurs cardiaques, les endoprothèses aortiques, les filets (treillis) abdominaux et les prothèses mammaires et expanseurs dans les cas prévus. Ils nécessitent une autorisation préalable de Sanitas après examen du rapport médical et doivent être des prothèses homologuées par Sanitas et fournies par ses entreprises conventionnées. Les prothèses externes ou sur mesure sont exclues. La chirurgie pour les poser a un délai de carence de 3 ou 10 mois selon le groupe chirurgical, sauf urgence vitale.

«Comprende exclusivamente las prótesis internas y materiales implantables internos expresamente indicados a continuación.»

Traduction de la citation: Comprend exclusivement les prothèses internes et les dispositifs implantables internes expressément indiqués ci-après.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 4.8 Prothèses (Autres services de soins)Page: 24

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: La Clause IV (p. 41, modalité réseau conventionné) ne fixe pas de délai de carence spécifique pour les prothèses ; c'est celui de l'intervention au cours de laquelle elles sont posées qui s'applique : interventions chirurgicales des groupes 0 à II de l'OMC, 3 mois ; hospitalisation et interventions des groupes III à VIII, 10 mois. Ces délais ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'adhésion, à condition qu'il s'agisse de soins couverts.
Limites:: Liste fermée : uniquement ce qu'énumère le point 4.8 (p. 24-25). Lentille intraoculaire uniquement monofocale simple pour la cataracte (sont exclues la torique, la monofocale plus, celle à profondeur de champ étendue et toute monofocale avancée). Substituts osseux uniquement en chirurgie du rachis et en comblement après chirurgie tumorale. Filets abdominaux et thoraciques en oncologie, sauf les filets biologiques. Stimulateur cardiaque oui ; défibrillateurs et cœur artificiel non. Les valves cardiaques ne figurent pas dans la liste de Más Salud (elles figurent dans Plus et Óptima) ; sont exclus les valves ou dispositifs de réparation valvulaire implantés par voie percutanée ou transapicale, et les tubes valvés aortiques ne sont couverts qu'en association avec une chirurgie valvulaire aortique à cœur ouvert. Prothèses mammaires et expanseurs après chirurgie tumorale ou mastectomie prophylactique indiquée par BRCA1/BRCA2. Autorisation préalable de Sanitas après examen du rapport médical (4.8, et de manière générale pour les interventions à la Clause V 1.3, p. 42) ; Sanitas peut demander des rapports et/ou des devis. Uniquement des prothèses homologuées par Sanitas et fournies par ses entreprises conventionnées ; si l'assuré demande une prothèse non homologuée, Sanitas lui indique une alternative équivalente homologuée et couverte (p. 25).
À savoir:: La Clause III (p. 38) exclut les prothèses et le matériel implantable non prévus au point 4.8 et, entre autres, toute prothèse externe, toute prothèse sur mesure, le matériel orthopédique, les fixateurs externes, les matériaux biologiques ou synthétiques, les greffes, les pompes implantables de perfusion de médicaments, les électrodes de stimulation médullaire, les défibrillateurs et le cœur artificiel. Si une prothèse non homologuée par Sanitas est posée, elle n'est pas couverte et Sanitas est exonérée de toute responsabilité quant à son implantation et son fonctionnement (p. 24). En neurochirurgie, chirurgie cardiaque et chirurgie du rachis, Sanitas désigne au préalable le centre et les professionnels (Clause V 1.5, p. 43). L'exclusion des affections préexistantes à l'adhésion s'applique également (Clause III, A, p. 36). Les fiches et les argumentaires ne contredisent pas les conditions générales sur ce point.
Dans les autres produits:: Más Salud Familias et Familias Plus : même point 4.8 que Más Salud (p. 24-25 de leurs conditions générales). Más Salud Plus et Más Salud Óptima (4.8, p. 23-24) : ajoutent les valves cardiaques, sauf celles implantées par voie percutanée ou transapicale, exigent une autorisation expresse pour l'endoprothèse aortique et n'incluent pas les filets thoraciques en chirurgie oncologique. Premium 500.000 et Más 90.000 avec et sans copaiements : point 4.9 Prothèses, avec la même logique de liste fermée, d'autorisation préalable et d'homologation (p. 24-25 de chacune de leurs conditions générales). Sanitas Único exclut tout type de prothèse, de matériel d'ostéosynthèse, orthopédique et implantable, interne ou externe, ainsi que les soins pour leur pose, leur révision ou leur retrait (Clause III, p. 33). Les conditions générales de Sanitas Accede ne comportent pas de point sur les prothèses parmi leurs garanties.

Sanitas inclut-elle un deuxième avis médical ?

Oui, sous conditions. Sanitas Más Salud inclut, en tant que garantie complémentaire, un deuxième avis sur le diagnostic ou le traitement de maladies graves et chroniques nécessitant une prise en charge programmée, pouvant exiger de nouveaux examens ou traitements et présentant a priori un mauvais pronostic. Il est rendu, sous forme de rapport médical, par des spécialistes, centres, médecins ou universitaires de premier plan de n'importe quel pays, désignés par Sanitas. Il se demande au 93 25 40 538, en envoyant les rapports écrits et les examens d'imagerie, et vous recevez un rapport comprenant le résumé de votre dossier médical, l'avis des experts et leur CV, avec un médecin consultant attitré. Les maladies aiguës ou nécessitant une réponse urgente sont exclues.

«Comprende una segunda opinión sobre el diagnóstico o tratamiento médico en el caso de enfermedades graves, de carácter crónico, que necesiten una atención programada»

Traduction de la citation: Comprend un deuxième avis sur le diagnostic ou le traitement médical en cas de maladies graves, à caractère chronique, nécessitant une prise en charge programmée

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties — Garanties complémentaires de la police : Garantie deuxième avis médicalPage: 30

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: La Clause IV (p. 41) ne fixe aucun délai de carence propre au deuxième avis. Les consultations, examens ou traitements qui en découlent ne sont couverts que s'ils sont réalisés conformément aux règles et garanties de la police (p. 31), et donc avec leurs délais de carence. Par exemple : 6 mois pour les examens diagnostiques complexes, 10 mois pour les méthodes thérapeutiques complexes et 10 mois pour l'hospitalisation et les interventions des groupes III à VIII. Ces délais ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion, à condition qu'il s'agisse de soins couverts.
Limites:: Uniquement pour des maladies graves, à caractère chronique, nécessitant une prise en charge programmée, dont l'évolution peut exiger de nouveaux examens diagnostiques ou mesures thérapeutiques et présentant a priori un mauvais pronostic. Les experts sont désignés par Sanitas ; l'assuré ne les choisit pas. Seules des informations médicales écrites et des examens d'imagerie sont envoyés, jamais de matériel biologique ou synthétique (p. 30-31). Le résultat est un rapport comprenant le résumé du dossier médical, l'avis des experts consultés et leur CV.
À savoir:: Sont exclues de ce service les maladies à caractère aigu ou nécessitant une réponse urgente (p. 31). Le deuxième avis est un rapport : ce qu'il recommande n'est couvert que s'il est réalisé conformément aux règles et garanties de la police (p. 31), c'est-à-dire réseau conventionné, prescription et autorisation préalable de la Clause V, et délais de carence. La Clause III.A (p. 36) exclut de toutes les garanties de la police les maladies, lésions ou situations médicales préexistantes à la date d'adhésion de chaque assuré. Si la maladie existait déjà à la souscription, il est préférable que nous examinions votre cas avec vous. Les fiches commerciales l'appellent « deuxième avis médical international », ce qui concorde avec les conditions générales (« dans n'importe quel pays du monde »).
Dans les autres produits:: Le même texte figure dans d'autres conditions générales. Más Salud Plus et Óptima, p. 29. Más Salud Familias et Familias Plus, p. 32. Premium 500.000, p. 37. Más 90.000 avec et sans copaiements, p. 33. Profesionales Colectivos, Plus et Óptima, p. 35. Residents et Residents Visado, p. 31. Residents Platinum et Platinum Visado, p. 38. Dans Top Quantum et Sanitas Profesionales, elle figure aussi, mais leurs documents n'ont pas de numéros de page. Les conditions générales d'Accede, Avanza et Único n'incluent pas cette garantie.

Sanitas couvre-t-elle le podologue ?

Oui, sous conditions. Dans Sanitas Más Salud, le podologue n'est couvert que pour la chiropodie (quiropodia), c'est-à-dire le traitement visant à éliminer les callosités et les altérations des ongles des pieds, avec un maximum de 12 séances par assuré et par année d'assurance (Clause II, point 4.7, p. 24). Elle est dispensée par le réseau conventionné et chaque séance est soumise à la participation aux frais qui figure dans vos Condiciones Particulares. La podologie n'apparaît pas parmi les délais de carence de la Clause IV : vous pouvez donc en bénéficier dès l'entrée en vigueur. Les orthèses et les produits orthopédiques sont exclus (Clause III, p. 39).

«Se cubre exclusivamente quiropodia entendiendo como tal el tratamiento para la eliminación de callosidades y alteraciones en las uñas de los pies practicado por un podólogo.»

Traduction de la citation: Seule la chiropodie est couverte, entendue comme le traitement visant à éliminer les callosités et les altérations des ongles des pieds, pratiqué par un podologue.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, 4. Autres services de soins, 4.7. Podologie (exclusivement chiropodie)Page: 24

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Pas de délai de carence propre. La Clause IV (p. 41) indique que les prestations sont fournies dès l'entrée en vigueur du contrat, sauf celles qu'elle énumère (vasectomie et ligature, psychologie, examens diagnostiques complexes, méthodes thérapeutiques complexes, chirurgie, accouchement et hospitalisation), et la podologie ne figure pas sur cette liste.
Limites:: Maximum 12 séances par assuré et par année d'assurance (« Limité à 12 séances maximum de traitement par Assuré et par année d'assurance », point 4.7, p. 24). Ne couvre que la chiropodie (callosités et altérations des ongles des pieds) réalisée par un podologue du réseau conventionné du produit (Clause V, p. 42).
À savoir:: Seule la chiropodie est incluse ; les autres traitements de podologie sont hors du point 4.7. Les orthèses, les produits orthopédiques et les produits anatomiques sont exclus (Clause III, lettre H, p. 39). Chaque service est soumis à la participation aux frais fixée par les Condiciones Particulares (Clause V, p. 42) : nous ne donnons pas de montants ici. Pour savoir si une prescription est nécessaire, la Clause V renvoie à la Guía Orientadora de Médicos y Servicios (le guide des médecins et services). Dans Más Salud, la podologie ne fait pas partie des services à domicile de la Clause V (p. 43). L'argumentaire de Top Quantum mentionne aussi 12 séances par an pour Más Salud, comme les conditions générales, qui font référence.
Dans les autres produits:: Même limite de 12 séances, uniquement en chiropodie, dans : Más Salud Óptima (4.7, p. 23) ; Más Salud Familias et Familias Plus (4.7, p. 24 selon le repère du PDF, bien que le bas de page imprimé indique 26) ; Más Salud Plus (4.7, p. 23 selon le repère du PDF, bien que le bas de page imprimé indique 25) ; Premium 500.000 et Más 90.000 avec et sans copaiements (4.8, p. 24) ; Accede (4.4, p. 16) ; Avanza (4.4, p. 20) ; Único (4.5, p. 16) ; Profesionales Colectivos (4.7, p. 23-24) ; Profesionales Óptima et Plus (4.7, p. 24) ; et Profesionales (4.7, document sans numéros de page). Dans Top Quantum, la limite est de 10 séances (4.6, document sans numéros de page). Único ajoute en outre, dans les Servicios a Domicilio Senior (services à domicile seniors), la podologie à domicile : jusqu'à 3 séances par an en cas d'immobilisation à domicile, sans étude de la marche (p. 21). Pour demander un remboursement de podologie, il n'est pas nécessaire de présenter une prescription dans Premium 500.000 (p. 56), Más 90.000 avec copaiements (p. 57), Más 90.000 sans copaiements (p. 52) et Top Quantum (document sans numéros de page).

Sanitas couvre-t-elle l'orthophonie ?

Oui, sous conditions. Dans Más Salud, l'orthophonie nécessite une autorisation préalable de Sanitas et la prescription d'un oto-rhino-laryngologiste ou, après un accident vasculaire cérébral, d'un neurologue. Elle couvre jusqu'à 80 séances par an, uniquement pour les affections organiques du larynx et des cordes vocales, la rééducation du langage dans les six mois suivant l'accident et, chez les moins de 14 ans, l'éducation du langage jusqu'à 20 séances par an (p. 23). Comme elle figure parmi les méthodes thérapeutiques complexes, elle a un délai de carence de 10 mois. Más Salud Familias couvre jusqu'à 20 séances par an pour le larynx et les cordes vocales et les troubles de la parole, avec 6 mois de carence (p. 23 et 48).

«Se cubren hasta un máximo de 80 sesiones al año por asegurado.»

Traduction de la citation: Jusqu'à 80 séances par an et par assuré maximum sont couvertes.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 4.5 Orthophonie et phoniatriePage: 23

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Más Salud : la Clause IV (p. 41) ne prévoit pas de délai de carence propre à l'orthophonie. Le glossaire range la « rééducation du langage » parmi les méthodes thérapeutiques complexes (p. 10) et la « rééducation du langage et/ou orthophonie » parmi les méthodes thérapeutiques complexes en cabinet (p. 11). Ces méthodes ont 10 mois de carence (Clause IV, p. 41). Más Salud Familias : la Clause IV fixe expressément « Orthophonie et phoniatrie : 6 mois » (Sanitas_Mas_Salud_Familias__CG, p. 48).
Limites:: Más Salud : jusqu'à 80 séances par an et par assuré. Après un accident vasculaire cérébral aigu, seuls les six premiers mois sont couverts. Chez les moins de 14 ans, l'éducation du langage est limitée à 20 séances par année d'assurance (p. 23). Más Salud Familias : jusqu'à 20 séances par an et par assuré (p. 23).
À savoir:: Dans Más Salud, la garantie se limite aux affections organiques du larynx et des cordes vocales (inflammation, tumeurs, parésies ou paralysies des cordes, malformations congénitales), à l'accident vasculaire cérébral et à l'éducation du langage chez les moins de 14 ans. La Clause III (p. 39) exclut « la thérapie éducative, l'éducation du langage dans les processus sans pathologie organique » : pour les enfants, nous vérifions donc auprès de Sanitas avant de commencer. Dans Familias (p. 23), seuls sont inclus le larynx et les cordes vocales et les troubles de la parole, c'est-à-dire les troubles de l'articulation, phonologiques ou de la qualité de la voix. Sont exclus les problèmes de compréhension et d'usage correct des mots, et cette clause ne mentionne pas l'accident vasculaire cérébral. Sa Clause III (p. 45) reprend la même exclusion de l'éducation du langage sans pathologie organique, et son glossaire range aussi la rééducation du langage et l'orthophonie parmi les méthodes complexes (10 mois). Dans chaque cas, nous vérifions auprès de Sanitas. Différence avec l'argumentaire : il indique « Éducation du langage moins de 16 ans », mais ce sont les conditions générales qui font foi, et elles disent moins de 14 ans.
Dans les autres produits:: Más Salud Plus et Más Salud Óptima (4.5, p. 22-23 de leurs conditions générales) : même autorisation et même prescription, et jusqu'à 80 séances par an. Elles couvrent la rééducation du langage après un accident vasculaire cérébral aigu sans mentionner le délai de six mois, et n'incluent pas l'éducation du langage des moins de 14 ans. Premium 500.000 et Más 90.000, avec et sans copaiements (4.5, p. 23-24), et Top Quantum (4.5 ; son texte n'a pas de numéros de page) : comme Más Salud, avec 80 séances, les six mois après l'accident vasculaire cérébral et jusqu'à 20 séances pour les moins de 14 ans. Más Salud Familias Plus (4.5, p. 23) : comme Familias, 20 séances et délai de carence de 6 mois (Clause IV, p. 46). Sanitas Único (4.3, p. 15) : couvre uniquement la consultation, pas les traitements, car il s'agit de méthodes thérapeutiques complexes. Sanitas Accede (4.2, p. 16) : ne couvre ni la rééducation du langage ni l'orthophonie, car il s'agit d'une méthode thérapeutique complexe. Sanitas Avanza (Clause III, p. 31) : exclut toute séance d'orthophonie ou de phoniatrie.

Comment Sanitas couvre-t-elle le traitement du cancer (chimiothérapie, radiothérapie) ?

Elle le couvre, sous conditions. Dans Sanitas Más Salud, la chimiothérapie est prise en charge par Sanitas lorsqu'elle est prescrite par l'oncologue médical qui vous suit et administrée dans un établissement de soins, en hôpital de jour oncologique ou en hospitalisation. Elle couvre les cytostatiques autorisés en Espagne, par voie parentérale ou instillation vésicale, avec autant de cycles que nécessaire. La radiothérapie n'est couverte que pour les maladies oncologiques et uniquement en IMRT, conformationnelle 3D, stéréotaxique (IGRT/SBRT), peropératoire ou curiethérapie, avec une autorisation préalable écrite. Attention au délai de carence : ce sont deux méthodes thérapeutiques complexes, avec 10 mois, sauf urgence vitale survenue et diagnostiquée après l'adhésion.

«Los tratamientos correrán por cuenta de SANITAS, siempre que se apliquen en centro asistencial, tanto en régimen de Unidad de Día Oncológica, como en ingreso cuando éste fuera necesario.»

Traduction de la citation: Les traitements seront à la charge de SANITAS, à condition qu'ils soient administrés dans un établissement de soins, en hôpital de jour oncologique ou en hospitalisation lorsque celle-ci est nécessaire.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, 3.28 Oncologie médicale (radiothérapie au point 3.32 Radiothérapie, p. 21)Page: 20

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: 10 mois. Le glossaire (p. 10) cite la radiothérapie et la chimiothérapie comme exemples de « méthode thérapeutique complexe », et la Clause IV (p. 41) fixe 10 mois pour les méthodes thérapeutiques complexes. Autres délais de carence qui accompagnent souvent le parcours : hospitalisation et chirurgie des groupes III à VIII de l'OMC, 10 mois ; chirurgie des groupes 0 à II, 3 mois ; examens diagnostiques complexes, 6 mois. Ces délais ne s'appliquent pas en cas d'urgence vitale survenue et diagnostiquée après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition qu'il s'agisse de soins couverts.
Limites:: Chimiothérapie (3.28, p. 20) : uniquement des cytostatiques commercialisés en Espagne et utilisés dans les indications de leur fiche technique, par voie parentérale ou instillation vésicale, dans un établissement de soins (hôpital de jour oncologique ou hospitalisation) et avec autant de cycles que nécessaire. Elle inclut la chimiothérapie intrapéritonéale (carcinose péritonéale due à des tumeurs de l'ovaire ou d'origine digestive), la chimiothérapie intrathécale (lymphomes de haut grade ou carcinose méningée), les médicaments sans effet antitumoral administrés pendant la séance pour prévenir les effets indésirables, l'iode 131 pour l'hyperthyroïdie et le cancer de la thyroïde, et la recherche du déficit en DPD. Radiothérapie (3.32, p. 21) : uniquement pour les maladies oncologiques et uniquement avec les techniques énumérées, plus la radiochirurgie stéréotaxique dans les indications citées (maladies oncologiques, tumeurs cérébrales, malformations artérioveineuses cérébrales et névralgie du trijumeau en dernier recours). Elle nécessite une autorisation préalable écrite après examen du rapport médical. L'ambulance pour se rendre en chimiothérapie ou en radiothérapie en hôpital de jour est aussi couverte (4.1, p. 22) : par voie terrestre, avec des moyens conventionnés, lorsque l'état physique empêche d'utiliser un autre moyen et avec l'autorisation du service téléphonique 24 h. Les chambres implantables relèvent du point 4.8 Prothèses (p. 24).
À savoir:: Exclus au sein même de la garantie : les traitements expérimentaux ou à usage compassionnel, l'hormonothérapie, les immunostimulants, les immunosuppresseurs, la thérapie génique et les indications hors fiche technique (3.28, p. 20) ; la protonthérapie, la neutronthérapie et la radioembolisation par microsphères (3.32, p. 21). La Clause III, point L (p. 39-40), exclut les médicaments administrés en dehors d'une hospitalisation ou en hôpital de jour, sauf la chimiothérapie parentérale administrée par un professionnel de santé dans un centre conventionné et l'instillation vésicale de mitomycine et de BCG. La chimiothérapie orale prise à domicile n'est donc pas couverte. Le même point exclut les médicaments biologiques et ceux de thérapie innovante (génique et cellulaire). Il exclut aussi les radiopharmaceutiques thérapeutiques (sauf l'iode 131 et l'yttrium 90 cités) et le transfert cellulaire adoptif (CAR-T, TIL). Le point G (p. 37) exclut les techniques réalisées dans le cadre d'un essai clinique et le point O (p. 40) exclut les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). Un cancer antérieur à l'adhésion est exclu (Clause III.A, p. 36) et doit être déclaré dans le questionnaire de santé. Si la police comporte des copaiements, leurs montants figurent dans les Condiciones Particulares. La fiche et l'argumentaire de Más Salud concordent avec les conditions générales.
Dans les autres produits:: Más Salud Familias et Familias Plus reprennent la même garantie que Más Salud aux points 3.28 (p. 20) et 3.32 (p. 21). Más Salud Plus et Más Salud Óptima ont la même chimiothérapie (3.28, p. 19), mais leur radiothérapie (3.32, p. 20) n'inclut pas la radiochirurgie stéréotaxique, que leur Clause III, point Ñ (p. 39), exclut expressément. Celui-ci exclut en outre « d'autres techniques que celles expressément mentionnées », sauf si Sanitas communique leur inclusion par écrit. Dans les cinq variantes de la gamme Más Salud, le délai de carence est de 10 mois. Accede exclut « toutes les méthodes thérapeutiques complexes sans exception » (Clause III.E, p. 22). Avanza les exclut aussi (Clause III.D, p. 30) et, au point 3.29 Radiothérapie (p. 19), ne couvre que la consultation. Único exclut la radiothérapie et l'administration de la chimiothérapie (Clause III, points B et D, p. 31). Aucun des trois ne couvre la chimiothérapie ni la radiothérapie. Top Quantum : ses conditions générales n'ont pas de numéros de page (page null). Il couvre l'IMRT, la 3D, la radiothérapie peropératoire, la curiethérapie et la radiochirurgie stéréotaxique, mais n'énumère pas la radiothérapie stéréotaxique IGRT/SBRT, et son délai de carence pour les méthodes thérapeutiques complexes est de 6 mois (Clause IV). Son argumentaire indique qu'il ne couvre pas la radiochirurgie stéréotaxique et mentionne 8 mois de carence. Ce sont les conditions générales qui font foi, et il est préférable de le vérifier auprès de Sanitas.

Sanitas couvre-t-elle l'ambulance ?

Oui, sous conditions. Dans Sanitas Más Salud, l'ambulance est couverte depuis l'endroit où vous vous trouvez jusqu'à l'hôpital où vous allez être hospitalisé ou où vous vous rendez en urgence dans le cadre de la couverture Sanitas, pour le retour à domicile, pour le transfert vers un autre hôpital du réseau conventionné si le premier ne dispose pas des moyens nécessaires et pour les trajets vers la chimiothérapie et la radiothérapie en hôpital de jour. Elle se fait par voie terrestre, en Espagne, avec des moyens conventionnés, lorsque votre état physique vous empêche de prendre un taxi ou une voiture et avec l'autorisation du service téléphonique 24 heures de Sanitas ; la prise en charge à domicile nécessite une prescription médicale. Elle ne couvre pas les trajets vers des consultations, des examens diagnostiques ou la kinésithérapie.

«Serán objeto de cobertura los traslados realizados en ambulancia, desde el lugar donde se encuentre el asegurado hasta aquél hospital donde va a ingresar en régimen de hospitalización»

Traduction de la citation: Seront couverts les transports effectués en ambulance, depuis le lieu où se trouve l'assuré jusqu'à l'hôpital où il doit être admis en hospitalisation

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 4.1 Ambulance (Autres services de soins)Page: 22

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: L'ambulance n'a pas de délai de carence propre dans la Clause IV (p. 41). Le transport est couvert vers une hospitalisation ou une urgence « sous la couverture de SANITAS », et ces soins ont, eux, leurs délais. Par exemple, l'hospitalisation et les interventions des groupes III à VIII ont 10 mois. Ces délais ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou votre adhésion, ni en cas d'accouchement prématuré.
Limites:: Uniquement par voie terrestre, sur le territoire national et avec des moyens conventionnés par Sanitas. Elle est couverte lorsque l'état physique de l'assuré l'empêche d'utiliser un moyen ordinaire (taxi, véhicule particulier) et avec l'autorisation du service téléphonique 24 heures. Ne sont pas couverts les trajets vers la kinésithérapie, les examens diagnostiques ou les consultations, ni aucun autre cas que ceux décrits au point 4.1. En tant que service à domicile (Clause V, 1.6, p. 43), l'ambulance nécessite la prescription d'un médecin et est fournie dans les localités où Sanitas a conventionné ce service. À l'étranger, la garantie complémentaire des urgences (p. 28) inclut l'ambulance ordonnée par un médecin pour un trajet local. Elle s'applique dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage et requiert une autorisation préalable par téléphone (sauf urgence vitale). Elle est fournie dans les centres désignés par Sanitas, avec une limite de 12.000 € par personne et par an.
À savoir:: Demandez toujours l'ambulance par l'intermédiaire du service téléphonique 24 heures de Sanitas. Ne sont pas couverts les services de prestataires non conventionnés ni ceux du service public de santé (régional ou national). Sanitas se réserve le droit de ne pas fournir un service à domicile lorsque, sur critère médical, elle ne le juge pas nécessaire (Clause V, 1.6, p. 43). L'exclusion J (Clause III, p. 39) exclut les autres frais de voyage et de déplacement. L'argumentaire commercial de Más Salud (avril 2021, sans pages) indique que l'arrivée en ambulance entraîne un copaiement. Les conditions générales (Clause VI, 4.5, p. 48) renvoient l'application des copaiements et leurs montants à ce que fixent les Condiciones Particulares de votre police.
Dans les autres produits:: Premium 500.000 et Más 90.000, avec et sans copaiements, ont le même point 4.1 Ambulance, en p. 22 de leurs conditions générales. Dans leur modalité remboursement, ils ajoutent l'ambulance par voie terrestre jusqu'à l'hôpital où vous recevez des soins urgents, sur prescription médicale et dans les limites des Condiciones Particulares (Premium, p. 55 ; Más 90.000 avec copaiements, p. 56 ; sans copaiements, p. 51). Más Salud Plus, Óptima, Familias et Familias Plus, ainsi que Top Quantum, comportent aussi le point 4.1. Sanitas Único l'exclut (Sanitas_Unico__CG, point 4.1, p. 15) : « Les services d'ambulance ne sont couverts en aucune circonstance ». Accede et Avanza n'ont pas de point ambulance parmi leurs garanties, bien que leur Clause V cite l'ambulance parmi les services à domicile (Accede, p. 25 ; Avanza, p. 35). Nous le vérifions auprès de Sanitas pour votre cas.

Sanitas couvre-t-elle des examens comme l'IRM ou le scanner ? Ont-ils un délai de carence ?

Oui. Sanitas Más Salud couvre l'IRM et le scanner (TAC), avec un délai de carence de 6 mois. Le glossaire des conditions générales les range parmi les examens diagnostiques complexes (p. 11), et la Clause IV leur fixe 6 mois de carence (p. 41). Tant que ce délai n'est pas écoulé, ils ne peuvent pas être réalisés à la charge de la police, sauf pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur ou l'adhésion. Il vous faut la prescription écrite d'un médecin conventionné par Sanitas (Clause V, p. 42), et l'examen est réalisé dans le réseau conventionné. Sanitas prend en charge le produit de contraste du scanner et de l'IRM (point 3.31, p. 21).

«Pruebas diagnósticas complejas: 6 meses»

Traduction de la citation: Examens diagnostiques complexes : 6 mois

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause IV. Délais de carencePage: 41

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: 6 mois pour les examens diagnostiques complexes dans la modalité réseau conventionné (Clause IV, p. 41). Le glossaire (p. 11) donne comme exemples de cette catégorie le scanner et l'IRM, mais aussi l'échographie, la neurophysiologie, la médecine nucléaire, la génétique, la biologie moléculaire, l'endoscopie, l'hémodynamique et la radiologie interventionnelle : tous ont donc les mêmes 6 mois. Le délai n'est pas exigé pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition qu'il s'agisse de soins couverts (Clause IV, p. 41).
Limites:: Il faut la prescription écrite d'un médecin conventionné par Sanitas (Clause V, point 1.2, p. 42), et l'examen est réalisé avec des moyens conventionnés. Sauf urgence vitale, Sanitas ne prend pas en charge les frais dans des centres non conventionnés (Clause V, point 1.9, p. 43-44). Sanitas prend en charge le coût du produit de contraste uniquement pour le scanner, l'IRM, l'échographie rénale des moins de 18 ans et la radiologie interventionnelle (point 3.31, p. 21). La coloscopie virtuelle par scanner n'est couverte que dans certaines indications précises et nécessite une autorisation préalable de Sanitas après examen d'un rapport médical. Le coroscanner est inclus, mais l'évaluation du score calcique est exclue (p. 21). L'IRM multiparamétrique de la prostate est incluse en Urologie (point 3.35, p. 21). Pour chaque service couvert, vous réglez la participation aux frais qui figure dans les Condiciones Particulares (Clause V, p. 42).
À savoir:: Sont exclues les maladies, lésions ou situations médicales préexistantes à la date d'adhésion de l'assuré. Les examens diagnostiques doivent être déclarés dans le questionnaire de santé : s'ils sont dissimulés, toute garantie liée à ce qui n'a pas été déclaré est exclue (Clause III, point A, p. 36). La prescription d'un médecin extérieur au réseau ne suffit pas : elle doit émaner d'un médecin conventionné. Pour les examens pour lesquels les conditions générales le prévoient, une autorisation préalable de Sanitas est également nécessaire. Le bon d'autorisation n'est pas valable si, à ce moment-là, les conditions de la police ne sont pas remplies, par exemple en cas d'impayé ou de maladie préexistante non déclarée (Clause V, point 1.3, p. 42). La fiche commerciale de Más Salud concorde avec les conditions générales : examens diagnostiques complexes, 6 mois.
Dans les autres produits:: Les mêmes 6 mois de carence pour les examens diagnostiques complexes figurent dans Más Salud Plus (CG p. 40), Más Salud Óptima (p. 40), Más Salud Familias (p. 48), Familias Plus (p. 46), Premium 500.000 (p. 51), Más 90.000 avec copaiements (p. 52) et sans copaiements (p. 47), Avanza (p. 33), Único (p. 35) et Profesionales Colectivos (p. 47), Plus (p. 48) et Óptima (p. 50). Dans Premium 500.000 et Más 90.000, les 6 mois s'appliquent au réseau conventionné et au remboursement. Top Quantum et Sanitas Profesionales les prévoient aussi ; leurs conditions générales n'ont pas de numéros de page. Sanitas Único ne couvre que trois examens complexes : l'échographie, le scanner et l'IRM (CG Único, p. 13). Dans Sanitas Avanza, les examens complexes sont couverts sauf s'ils sont prescrits par des médecins d'électrophysiologie cardiaque, d'hémodynamique, d'unité de la douleur, de radiothérapie ou de radiologie interventionnelle (CG Avanza, p. 13). Sanitas Accede ne couvre pas les examens diagnostiques complexes, à la seule exception de l'échographie et de l'échocardiographie réalisées en cabinet ; il n'inclut donc ni IRM ni scanner (CG Accede, p. 13). Residents Visado (p. 42) et Residents Platinum Visado (p. 48) indiquent textuellement : « Cette assurance n'a pas de délais de carence ».

Sanitas couvre-t-elle la chirurgie esthétique ?

Non. Sanitas Más Salud exclut toute intervention, infiltration ou tout traitement à caractère esthétique ou cosmétique, même lorsqu'il est justifié par des raisons psychologiques. Les complications ultérieures causées par une intervention esthétique ne sont pas non plus couvertes. Au titre de la chirurgie réparatrice, sont en revanche couverts la reconstruction du sein après une mastectomie pour cancer et le remodelage du sein sain controlatéral ; ce dernier est limité à un an après la chirurgie oncologique. La reconstruction après une chirurgie prophylactique indiquée par le résultat BRCA1 et BRCA2 est aussi couverte. Tout cela nécessite une autorisation préalable de Sanitas. Délais de carence : 3 mois pour les interventions des groupes 0 à II et 10 mois pour l'hospitalisation et les groupes III à VIII.

«Las intervenciones, infiltraciones y tratamientos, así como cualquier otra intervención que tenga un carácter estético o cosmético, incluidas las que se fundamenten en razones psicológicas.»

Traduction de la citation: Les interventions, infiltrations et traitements, ainsi que toute autre intervention à caractère esthétique ou cosmétique, y compris celles fondées sur des raisons psychologiques.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause III. Garanties exclues, lettre HPage: 38

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: La chirurgie esthétique n'a pas de délai de carence puisqu'elle n'est pas couverte. La chirurgie réparatrice couverte suit la Clause IV (p. 41). Les interventions chirurgicales des groupes 0 à II de l'OMC ont 3 mois de carence. L'hospitalisation et les interventions des groupes III à VIII ont 10 mois. Ces délais ne s'appliquent pas en cas d'urgence vitale survenue et diagnostiquée après l'adhésion, à condition qu'il s'agisse de soins couverts.
Limites:: Le remodelage du sein sain controlatéral est limité à un an maximum après la chirurgie oncologique. Il n'est couvert que si le rapport médical le considère comme une option thérapeutique et se limite à la réduction mammaire et à la mastopexie (3.13, p. 16 ; 3.26.1, p. 19). Les techniques de reconstruction couvertes ne sont que quatre : expanseurs et prothèses, lambeau de grand dorsal, DIEP et TRAM (3.26.1, p. 19). Tout nécessite une autorisation préalable de Sanitas après examen du rapport médical.
À savoir:: La Clause III H (p. 38) exclut aussi : toute abdominoplastie, la chirurgie de correction des hypertrophies mammaires ou des gynécomasties, les chirurgies mammaires prophylactiques ne répondant pas aux critères du point sur la chirurgie du sein, l'acide hyaluronique et le plasma riche en plaquettes. En p. 16 sont exclues la rhinoseptoplastie (3.10 et 3.13), la chirurgie du lipœdème (3.9 et 3.13) et la « chirurgie à composante esthétique » en chirurgie générale (3.9). La rhinoplastie n'est couverte que si elle fait suite à un traumatisme ou à une chirurgie antérieure non esthétique, toujours après examen du rapport médical (3.29, p. 20). Pour les tumeurs bénignes du sein, la chirurgie est couverte, mais pas la reconstruction (3.26.1, p. 19). Si le cancer est antérieur à l'adhésion, l'exclusion des affections préexistantes de la Clause III A (p. 36) s'applique : il doit être déclaré dans le questionnaire de santé et Sanitas l'évalue. Les fiches et les argumentaires ne contredisent pas les conditions générales : toutes leurs mentions de l'esthétique concernent le dentaire.
Dans les autres produits:: Le critère est le même dans toute la gamme. Más Salud Familias (p. 45) et Familias Plus (p. 43) reprennent la même rédaction que Más Salud, tout comme Premium 500.000 (p. 48), Más 90.000 avec copaiements (p. 49) et sans copaiements (p. 44), Top Quantum (p. 68), Avanza (p. 31), Profesionales Óptima (p. 47) et Profesionales Plus (p. 45). Más Salud Plus et Óptima (p. 37), Único (p. 33), Profesionales (p. 66) et Profesionales Colectivos (p. 44) excluent ce qui a un caractère « purement esthétique ou cosmétique ». Accede exclut toute intervention chirurgicale quel que soit le régime de soins (Clause III B, p. 22 de ses conditions générales) : il n'inclut donc pas non plus la reconstruction. Son IPID (document d'information sur le produit d'assurance), sans numéros de page, mentionne en outre « Tout traitement ou intervention esthétique ou cosmétique ».

Sanitas couvre-t-elle la vasectomie ou la ligature des trompes ?

Oui, les deux, après un délai de carence. Dans Sanitas Más Salud, les conditions générales incluent la ligature des trompes dans la planification familiale d'Obstétrique et Gynécologie (Clause II, point 3.26, page 18), avec la pose du stérilet (DIU), bien que le dispositif soit à la charge de l'assuré. La vasectomie figure avec la ligature parmi les prestations soumises à un délai de carence de la Clause IV (page 41) : vous pouvez réaliser l'une ou l'autre une fois 10 mois écoulés. Avant de la programmer, demandez l'autorisation : de manière générale, les interventions chirurgicales nécessitent la prescription écrite d'un médecin de Sanitas et une autorisation préalable (Clause V, page 42). À l'agence, nous vous aidons à faire la démarche.

«Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses»

Traduction de la citation: Vasectomie et ligature des trompes : 10 mois

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause IV. Délais de carence (ligature des trompes également dans la Clause II, point 3.26 Obstétrique et Gynécologie, p. 18)Page: 41

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: 10 mois pour la vasectomie et la ligature des trompes (Clause IV, p. 41, délais pour la modalité réseau conventionné).
Limites:: En planification familiale, le dispositif du stérilet est à la charge de l'assuré, quelle que soit sa finalité thérapeutique (Clause II, 3.26, p. 18). De manière générale, les interventions chirurgicales nécessitent la prescription écrite d'un médecin de Sanitas et l'autorisation préalable expresse de Sanitas (Clause V, 1.3, p. 42). Pour chaque service couvert, vous réglez la participation aux frais qui figure dans les Condiciones Particulares (Clause V, p. 42). Les conditions générales ne fixent aucune limite d'âge ni de nombre d'interventions pour ces prestations.
À savoir:: Le point 3.35 Urologie ne mentionne pas la vasectomie. Les conditions générales ne la citent que dans la Clause IV, en tant que prestation soumise à un délai de carence, alors que la ligature figure expressément au point 3.26. Il ne faut pas la confondre avec la stérilité : le diagnostic et les traitements, chirurgie comprise, « visant à remédier à la stérilité ou à l'infertilité chez les deux sexes » sont exclus (Clause III, point H, p. 38), sauf les examens diagnostiques détaillés en gynécologie et en urologie. La fiche produit de Más Salud concorde avec les conditions générales : 10 mois.
Dans les autres produits:: Ont le même texte de planification familiale et le même délai de carence de 10 mois : Más Salud Plus et Óptima (p. 18 et p. 40), Más Salud Familias (p. 18 et p. 48), Familias Plus (p. 18 et p. 46), Premium 500.000 (p. 19 et p. 51), Más 90.000 avec copaiements (p. 19 et p. 52), Más 90.000 sans copaiements (p. 19 et p. 47), ainsi que Profesionales Colectivos (p. 18 et p. 47), Plus (p. 18 et p. 48) et Óptima (p. 18 et p. 50). Sanitas Profesionales a aussi 10 mois (Sanitas_Profesionales__CG, document sans numéros de page). Top Quantum mentionne « Vasectomie et ligature des trompes » à son point 6.9 Planification familiale, avec 6 mois de carence (Sanitas_Top_Quantum__CG, sans numéros de page). Avanza inclut la ligature (Sanitas_Avanza__CG, p. 17), mais ne couvre que les interventions des groupes 0, 1 et 2 de l'OMC (p. 21) et ne mentionne pas la vasectomie. Les conditions générales d'Accede et d'Único ne prévoient pas la planification familiale : pour ces produits, nous vérifions auprès de Sanitas pour votre cas.

Jusqu'à quel âge puis-je souscrire une assurance santé Sanitas ?

Cela dépend du produit. Selon les conditions générales, l'âge maximal de souscription est de 75 ans pour Más Salud, de 64 ans pour Premium 500.000 et Más 90.000 (avec et sans copaiements) et de 59 ans pour Accede et Avanza. Único fonctionne à l'inverse : il se souscrit à partir de 60 ans et ses conditions générales ne fixent pas d'âge maximal. Pour les autres, le texte exige d'avoir un âge inférieur à cette limite à la date d'adhésion, sauf convention contraire. Une fois assuré, l'âge ne figure pas parmi les causes de fin de l'assurance, mais la prime est actualisée à chaque renouvellement en fonction de l'âge atteint.

«La edad máxima de contratación es 75 años.»

Traduction de la citation: L'âge maximal de souscription est de 75 ans.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause VI. Autres aspects de l'assurance, point 2. Âge maximal de souscriptionPage: 47

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Sans objet pour cette question : le point 2 (âge maximal de souscription) ne fixe pas de délais de carence.
Limites:: Clause VI, point 2, de chaque document de conditions générales. Más Salud : 75 ans (p. 47). Premium 500.000 : 64 (p. 60). Más 90.000 avec copaiements : 64 (p. 61). Más 90.000 sans copaiements : 64 (p. 56 du PDF ; le folio imprimé indique 58). Accede : 59 (p. 29). Avanza : 59 (p. 39). Único : 60 ans minimum (« un âge égal ou supérieur à 60 ans »), sans âge maximal (p. 41). Pour tous les produits avec plafond, il faut avoir un âge inférieur à la limite à la date d'inclusion, sauf convention contraire. En outre, les garanties complémentaires ou optionnelles peuvent avoir leurs propres âges maximaux. Moins de 14 ans : ils ne peuvent adhérer que si les titulaires de l'autorité parentale ou de la tutelle sont également assurés, sauf convention contraire (point 3.4, aux mêmes pages).
À savoir:: Les fiches commerciales présentent les tranches comme « 0-75 », « 0-64 » et « De 0 à 59 ans (inclus) », et l'argumentaire de Top Quantum indique « 75 ans (inclus) ». Mais ce sont les conditions générales qui font foi, et elles exigent un âge inférieur à la limite à la date d'inclusion. Si vous avez déjà 75, 64 ou 59 ans (selon le produit), parlez-en à l'agence avant de demander l'adhésion et nous vérifions auprès de Sanitas pour votre cas. L'expression « sans âge maximal de maintien » vient des fiches et des argumentaires. Les conditions générales ne comptent pas l'âge parmi les causes de fin du contrat (point 3.3 : décès, transfert de résidence à l'étranger ou agissements contre le personnel). Cela dit, l'assurance se renouvelle par périodes annuelles et chacune des parties peut s'opposer à la reconduction : Sanitas avec un préavis de deux mois et le souscripteur d'un mois (point 3.1). À chaque renouvellement, la prime varie selon l'âge atteint (point 4.7).
Dans les autres produits:: Top Quantum : 75 ans (Sanitas_Top_Quantum__CG, Clause VI, point 2 ; document sans numéros de page, donc page null). Más Salud Plus et Más Salud Óptima : 75 (p. 45). Más Salud Familias : 75 (p. 54). Familias Plus : 75 (p. 52). Profesionales Colectivos : 75 (p. 53). Profesionales Plus : 75 (p. 54). Profesionales Óptima : 75 (p. 56). Sanitas Profesionales : 75 (sans numéros de page, page null). Residents et Residents Visado : 75 (p. 48). Residents Platinum et Platinum Visado : 64 (p. 57). Global Care Premium, avec et sans USA : 74 (p. 51). International Students : 35 (p. 45). Estudiantes Europa : 35 (Sanitas_Estudiantes_Europa__CG ; document sans numéros de page, donc page null).

Comment inscrire mon nouveau-né chez Sanitas et y a-t-il des délais de carence ?

C'est le souscripteur de la police qui l'inscrit : il doit le communiquer à Sanitas dans les 30 jours calendaires suivant la naissance, en remplissant une Solicitud de Seguro (demande d'assurance), et à l'agence nous vous aidons à le faire. Si l'accouchement a été pris en charge par la police Sanitas de la mère, ou si l'adhésion du père en tant qu'assuré a pris effet au moins 240 jours avant l'accouchement, le bébé entre avec tous ses droits dès sa date de naissance. Les conditions générales ne lui fixent pas de délais de carence propres. Si la demande est faite hors délai ou sans ces conditions, Sanitas peut refuser son admission en fonction de ce qui a été déclaré dans la demande.

«los hijos recién nacidos podrán ser incluidos en la póliza con todos sus derechos desde la fecha del nacimiento»

Traduction de la citation: les enfants nouveau-nés pourront être inclus dans la police avec tous leurs droits dès la date de naissance

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause VI. Autres aspects de l'assurance, point 5. Adhésion des nouveau-nésPage: 49

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Selon la Clause VI.5 (p. 49), le bébé entre « avec tous ses droits dès la date de naissance », et les conditions générales ne lui fixent pas de délais de carence propres. La Clause IV (p. 41) énumère les délais de carence généraux de la modalité réseau conventionné et ne mentionne pas le nouveau-né. Les voici : interventions des groupes 0 à II, 3 mois ; psychologie et examens diagnostiques complexes, 6 mois ; accouchement ou césarienne (sauf accouchement prématuré), 8 mois ; vasectomie et ligature des trompes, méthodes thérapeutiques complexes, et hospitalisation et interventions des groupes III à VIII, 10 mois. Ils ne sont pas exigés en cas d'urgence vitale survenue et diagnostiquée après l'adhésion, à condition qu'il s'agisse de soins couverts. Si vous avez un doute sur une prestation précise pour le bébé, nous vérifions auprès de Sanitas pour votre cas.
Limites:: Le souscripteur communique l'adhésion à Sanitas dans les 30 jours calendaires suivant la naissance, au moyen d'une Solicitud de Seguro. La condition est que l'accouchement de la mère soit pris en charge par sa police Sanitas, ou que l'adhésion du père en tant qu'assuré ait pris effet au moins 240 jours avant l'accouchement. La garantie Assistance de néonatologie (Clause II, 3.26.2, p. 19-20) comprend l'examen médical, les vaccins et les tests réalisés systématiquement au nouveau-né pendant ses 48 premières heures de vie.
À savoir:: Sanitas ne couvre les soins au nouveau-né que lorsqu'il est inscrit en tant qu'assuré et bénéficie de cette garantie (Clause II, 3.26.3, p. 20 ; et VI.5, p. 49). L'Assistance de néonatologie (3.26.2, p. 19-20) exclut toute prestation médicale découlant d'une pathologie ou d'une complication à la naissance. Si l'adhésion est communiquée hors délai ou sans remplir les conditions, Sanitas peut refuser l'admission en fonction de ce que le souscripteur a déclaré dans la Solicitud de Seguro. En cas de gestation pour autrui, le délai est de 30 jours calendaires à compter de l'inscription au Registro Civil (état civil espagnol) et la couverture commence à la date d'inclusion. Les frais antérieurs à cette date ne sont pas couverts ni, en aucun cas, ceux antérieurs à la sortie de l'hôpital après la naissance (VI.5, p. 49). En outre, les frais liés à la gestation pour autrui, de la mère et du nouveau-né, ne sont pas couverts (3.26.3, p. 20). Les fiches et les argumentaires santé ne traitent pas ce point : ils ne contredisent donc pas les conditions générales.
Dans les autres produits:: Le même point (VI.5), avec les mêmes conditions (240 jours pour le père et 30 jours calendaires), figure dans Más Salud Plus (p. 47), Óptima (p. 47), Familias (p. 56), Familias Plus (p. 54), Premium 500.000 (p. 62), Más 90.000 avec copaiements (p. 63) et sans copaiements (p. 58), Profesionales Plus (p. 56), Profesionales Óptima (p. 58), Profesionales Colectivos (p. 55), Residents et Residents Visado (p. 50) et Residents Platinum et Platinum Visado (p. 59). Top Quantum et Sanitas Profesionales le reprennent avec le même texte, mais leur document n'a pas de numéros de page. La Clause VI d'Accede, Avanza et Único ne comporte pas le point « Adhésion des nouveau-nés » : comme leurs conditions générales ne le prévoient pas, nous vérifions auprès de Sanitas pour votre cas avant l'accouchement.

Sanitas couvre-t-elle la psychiatrie et l'hospitalisation psychiatrique ?

Oui, sous conditions. Dans Sanitas Más Salud, la psychiatrie figure parmi les spécialités médicales des conditions générales, et l'hospitalisation psychiatrique est couverte avec nuitée et uniquement pour traiter les épisodes aigus, jusqu'à 50 jours maximum par assuré et par an (Clause II, point 3.30, page 21). Pour les troubles du comportement alimentaire, après une hospitalisation, le traitement peut se poursuivre en hôpital de jour. L'hospitalisation a un délai de carence de 10 mois, sauf urgence vitale (Clause IV, page 41), et nécessite une autorisation préalable de Sanitas. Sont exclus les soins liés à l'alcoolisme chronique, à la toxicomanie, aux tentatives de suicide et aux automutilations (Clause III, page 37).

«Se cubre la hospitalización con pernocta y sólo comprende el tratamiento de brotes agudos.»

Traduction de la citation: L'hospitalisation avec nuitée est couverte et ne comprend que le traitement des épisodes aigus.

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 3.30 PsychiatriePage: 21

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Hospitalisation et interventions chirurgicales des groupes III à VIII de l'OMC : 10 mois (Clause IV, p. 41). Le délai n'est pas exigé pour les accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition qu'il s'agisse de soins couverts. Psychologie : 6 mois ; examens diagnostiques complexes : 6 mois. La consultation de psychiatrie ne figure pas dans la liste des délais de carence.
Limites:: Hospitalisation avec nuitée, uniquement pour les épisodes aigus, 50 jours maximum par assuré et par an (3.30, p. 21). L'hôpital de jour n'est prévu que pour poursuivre le traitement d'un trouble du comportement alimentaire après une hospitalisation (3.30, p. 21) ; les médicaments administrés en hôpital de jour sont exclus, sauf la chimiothérapie parentérale (Clause III, L, p. 39). En hospitalisation psychiatrique, la chambre individuelle avec lit pour accompagnant ne s'applique pas (Clause II, point 5 Soins hospitaliers, p. 25). L'hospitalisation nécessite une prescription écrite et l'autorisation préalable expresse de Sanitas (Clause V, 1.3, p. 42). La psychologie à part : jusqu'à 15 séances par assuré et par année d'assurance, prescrites par un psychiatre, un médecin de famille, un pédiatre ou un oncologue ; les tests psychométriques sont à la charge de l'assuré (4.10, p. 25 ; V 1.2, p. 42).
À savoir:: Exclusions de la Clause III : soins liés à l'alcoolisme chronique, à la toxicomanie, aux intoxications par abus d'alcool, de psychotropes, de stupéfiants ou d'hallucinogènes, aux tentatives de suicide et aux automutilations (F, p. 37) ; pathologies préexistantes à l'adhésion, qui doivent être déclarées dans le questionnaire de santé (A, p. 36) ; éducation spécialisée pour les patients atteints d'une affection psychique (H, p. 39) ; médicaments administrés en dehors du régime d'hospitalisation ou en hôpital de jour, sauf la chimiothérapie parentérale (L, p. 39). En psychologie, sont exclus la psychanalyse et la thérapie psychanalytique, l'hypnose, le traitement de la narcolepsie, les thérapies avec des animaux et la réadaptation psychosociale ou la neuropsychiatrie (4.10, p. 25). La garantie complémentaire des urgences à l'étranger exclut les maladies mentales (p. 28). Si la police comporte un copaiement, son montant figure dans les Condiciones Particulares (Clause V, p. 42). L'argumentaire de Más Salud (avril 2021) indique « hospitalisation sans limite (sauf psychiatrique) », ce qui concorde avec les conditions générales.
Dans les autres produits:: Más Salud Familias et Familias Plus (CG, p. 21), Premium 500.000 et Más 90.000 avec et sans copaiements (CG, p. 21) : même texte que Más Salud (nuitée, épisodes aigus, 50 jours par an, hôpital de jour pour les TCA après une hospitalisation). Más Salud Plus et Más Salud Óptima (CG, p. 20) : hospitalisation avec nuitée, uniquement pour les épisodes aigus, 50 jours maximum par assuré et par an ; leur point 3.30 ne mentionne pas l'hôpital de jour pour les TCA. Top Quantum : hospitalisation avec nuitée et épisodes aigus, mais avec une limite de 60 jours par assuré et par an (conditions générales sans numéros de page, page null).

Sanitas couvre-t-elle les blessures liées aux sports à risque ?

Non. Dans Sanitas Más Salud, les soins pour des blessures subies en pratiquant des sports à risque en amateur figurent parmi les garanties exclues, tout comme les blessures liées aux compétitions sportives, entraînements compris. Les conditions générales donnent des exemples : activités aériennes, plongée sous-marine, ski hors-piste, escalade, boxe, arts martiaux, rugby, quad, rafting, canyoning, parapente, chasse ou équitation, ainsi que toute activité à risque similaire. L'exclusion s'applique à toutes les garanties de la police et ne comporte pas l'exception pour les urgences prévue pour les accidents de la circulation. Le questionnaire de santé pose des questions sur la pratique sportive : il est donc important d'y répondre de manière exacte et complète.

«Los producidos practicando el Asegurado, como aficionado, deportes de riesgo, como por ejemplo actividades aéreas, pruebas de velocidad con vehículos a motor, submarinismo, esquí fuera de pista»

Traduction de la citation: Ceux survenus alors que l'Assuré pratiquait, en amateur, des sports à risque, comme par exemple les activités aériennes, les épreuves de vitesse en véhicules à moteur, la plongée sous-marine, le ski hors-piste

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause III. Garanties exclues, point BPage: 36

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Sans objet : il s'agit d'une exclusion de la Clause III, et non d'un délai de carence.
Limites:: L'exclusion s'applique à toutes les garanties de la police (la Clause III commence par « Sont exclus de toutes les garanties de cette police »). Elle ne comporte aucune exception pour urgence. Au même point B, l'exclusion des accidents de la circulation comporte, elle, l'exception « sauf les soins nécessaires à caractère urgent ».
À savoir:: La liste n'est qu'indicative et se termine par « toute autre activité présentant un risque analogue » : elle n'est donc pas fermée. Elle inclut des activités que beaucoup ne considèrent pas comme risquées, comme la chasse ou l'équitation. La même phrase exclut en outre « ceux résultant des compétitions sportives, entraînements compris », et le texte ne limite pas cette partie aux sports à risque. Au même point B, les accidents du travail et professionnels sont aussi exclus. Le contrat repose sur le questionnaire de santé, qui interroge sur les « pratiques sportives » et exige une information « exacte et complète » (Clause VI, point 1.1, p. 46). Les fiches et les argumentaires ne traitent pas ce point : il n'y a donc pas de contradiction avec les conditions générales.
Dans les autres produits:: Même texte dans la Clause III, point B, de : Más Salud Plus (p. 35), Óptima (p. 35), Familias (p. 43) et Familias Plus (p. 41) ; Premium 500.000 (p. 46) ; Más 90.000 avec copaiements (p. 47) et sans copaiements (p. 42) ; Profesionales Colectivos (p. 42), Plus (p. 43) et Óptima (p. 45) ; Residents et Residents Visado (p. 37) ; Residents Platinum et Platinum Visado (p. 43) ; International Students (p. 35) ; Global Care Premium (p. 39). Dans Accede, le même texte se trouve au point F de la Clause III (p. 22-23), et dans Avanza (p. 30) et Único (p. 31) au point E ; l'IPID d'Accede mentionne aussi « La pratique de sports à risque » parmi ce qui n'est pas couvert. Sanitas Profesionales et Top Quantum comportent la même exclusion au point B ; leurs textes n'ont pas de numéros de page, la page n'est donc pas indiquée. Top Quantum dispose en outre d'une garantie complémentaire, « Asistencia Sanitaria en caso de Accidente » (soins en cas d'accident), qui inclut les accidents « du travail, professionnels, sportifs » « dans les limites de la garantie souscrite ». Comme sa Clause III maintient l'exclusion des sports à risque pratiqués en amateur, il est préférable de vérifier auprès de Sanitas comment les deux s'appliquent dans chaque cas. Sa garantie des urgences à l'étranger exclut par ailleurs les sports d'hiver, la compétition et des activités comme la boxe, les sports aériens ou les sports d'aventure (rafting, canyoning) ; pour ces cas, le texte précise que l'assureur ne prend en charge les frais qu'à partir du moment où l'assuré est en traitement dans un centre médical.

Quel pourcentage Sanitas Más 90.000 rembourse-t-elle si je consulte un médecin hors réseau ?

Avec Sanitas Más 90.000, avec ou sans copaiements, vous pouvez consulter un médecin ou un centre hors réseau et Sanitas vous rembourse 70 % des frais couverts, avec une limite de 90.000 € par an et les sous-limites de vos Condiciones Particulares ; le reste est à votre charge. Les conditions générales renvoient le pourcentage à ces Condiciones Particulares et la fiche du produit indique 70 %. Sont remboursés les frais raisonnables et habituels, avec les mêmes garanties et exclusions que le réseau conventionné. Il faut signaler les soins sous 7 jours, demander le remboursement sous 90 jours et respecter les délais de carence.

«Con carácter general, SANITAS reembolsará únicamente el porcentaje indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza, del importe de los gastos médicos y/u hospitalarios»

Traduction de la citation: De manière générale, SANITAS remboursera uniquement le pourcentage indiqué dans les Condiciones Particulares de la police, du montant des frais médicaux et/ou hospitaliers

Document: Condicionado general · Sanitas Más 90.000 sin copagosClause: Clause V. Modalités de prestation des services, point 2 « Par la modalité de remboursement des frais », lettre B) Pourcentage de remboursementPage: 51

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: En remboursement aussi, il y a des délais de carence (Clause IV, p. 47 sans copaiements et p. 52 avec copaiements) : psychologie, 6 mois ; examens diagnostiques complexes, 6 mois ; vasectomie et ligature des trompes, 10 mois ; méthodes thérapeutiques complexes, 10 mois ; interventions chirurgicales des groupes 0 à II de l'Organización Médica Colegial, 3 mois ; accouchement ou césarienne, 8 mois (sauf accouchement prématuré de moins de 37 semaines) ; hospitalisation et interventions des groupes III à VIII, 10 mois ; chirurgie bariatrique en cas d'obésité morbide, 60 mois. Ils ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition que les soins soient couverts, ni en cas d'accouchement prématuré.
Limites:: Selon les fiches du produit, le remboursement est de 70 % avec une limite de 90.000 €/an. Les CG renvoient aux Condiciones Particulares les pourcentages ainsi que les limites et sous-limites de capital de chaque garantie (Cl. V, 2 et 2.A, p. 50-51 sans copaiements). Seuls sont couverts les frais raisonnables et habituels, c'est-à-dire ceux qui ne dépassent pas les prix normaux de la zone pour un traitement équivalent (Cl. V, 2.D, p. 52 sans copaiements et 57 avec copaiements). La portée, les limites et les exclusions sont les mêmes que pour le réseau conventionné, et les services que les Condiciones Particulares réservent expressément au réseau conventionné ne passent pas par le remboursement. Les deux modalités ne peuvent pas s'appliquer à une même prestation (Cl. I, p. 13). Au cours d'une même hospitalisation, elles peuvent en revanche être utilisées, avec autorisation préalable de Sanitas (p. 51). Délais et documents : signaler les soins dans un délai maximal de 7 jours à partir du moment où vous en avez connaissance (pour une chirurgie ou une hospitalisation programmée, dès que la date est connue) et demander le remboursement dans les 90 jours suivant les soins. Il faut présenter la demande, les factures détaillées, le justificatif de paiement, la prescription (sauf pour les consultations et la podologie) et le rapport médical, et conserver les originaux 5 ans à compter du paiement. Le professionnel ou le centre doit remplir les conditions légales du pays où il exerce. À l'étranger, le montant est converti en euros au taux de change officiel de la date de paiement de la facture, et la traduction des documents est à la charge de l'assuré (p. 53 sans copaiements, 58 avec copaiements).
À savoir:: 1) Les conditions générales renvoient le chiffre aux Condiciones Particulares. Les 70 % et la limite de 90.000 €/an proviennent des fiches (FP_Sanitas_Mas_90, FP_Sanitas_Mas_90_Copagos et Sanitas_Mas_90000__ficha) et de l'argumentaire Más 90.000 d'avril 2021. Ils ne contredisent pas les CG, mais il est préférable de les vérifier, ainsi que les sous-limites par garantie, dans les Condiciones Particulares de chaque client. 2) Délais de carence en remboursement : dans la Clause IV (p. 47 sans copaiements et 52 avec copaiements), l'intitulé « modalité Remboursement » clôt la colonne de gauche avec 4 délais. La colonne de droite continue sans intitulé propre avec la chirurgie 0-II, l'accouchement, l'hospitalisation et la chirurgie III-VIII et la bariatrique. La lecture cohérente est que ces délais prolongent la liste du remboursement. carencias-por-producto.md indique qu'en remboursement il n'y a pas de délai de carence pour l'accouchement, l'hospitalisation ni la chirurgie : il vaut mieux ne pas s'en servir comme argument de vente sans vérifier le PDF. 3) Les fiches ajoutent « Remboursement dentaire : 8 mois », que la Clause IV des CG ne mentionne pas. 4) Il ne faut pas le confondre avec le remboursement dentaire (60 %, limite de 200 €/an, uniquement dans le réseau conventionné) ni avec l'indemnité de 69 €/jour pour une hospitalisation hors réseau (90 jours/an maximum). Ce sont des garanties distinctes. 5) comparativa-productos.md présente Más 90.000 comme « sans copaiements », mais la version avec copaiements existe aussi, avec la même rédaction pour le remboursement.
Dans les autres produits:: Sanitas Premium 500.000 : selon ses fiches (FP_Sanitas_Premium_500 et Sanitas_Premium_500000__ficha), elle rembourse 90 % avec une limite de 500.000 €/an. FP_Sanitas_Premium_500 ajoute le remboursement des médicaments à 50 % avec une limite de 300 €. Ses CG (Sanitas_Premium_500000__CG, Cl. V, B) Pourcentage de remboursement, p. 55) utilisent le même texte et renvoient aussi le pourcentage aux Condiciones Particulares. Sanitas Top Quantum inclut un remboursement familial avec une limite de 10.000 €, uniquement en médecine générale, pédiatrie et gynécologie-obstétrique (FP_Sanitas_Top_Quantum), et ses CG reprennent la même lettre B) en p. 68. Les deux versions de Más 90.000 ont une rédaction identique : p. 51 sans copaiements et p. 56 avec copaiements.

Comment fonctionne le remboursement de Sanitas Premium 500.000 ?

En plus du réseau conventionné, vous pouvez consulter le médecin ou le centre de votre choix, même s'il n'est pas conventionné par Sanitas, payer la facture et recevoir le pourcentage fixé dans vos Condiciones Particulares, dans la limite de leurs plafonds de capital ; la différence reste à votre charge. Les mêmes garanties et exclusions s'appliquent, ainsi que les délais de carence. Vous devez signaler la prestation ou l'hospitalisation dans un délai maximal de 7 jours à partir du moment où vous en avez connaissance et demander le remboursement dans les 90 jours suivant les soins, avec la demande, les factures détaillées et acquittées, la prescription et le rapport médical. La fiche indique 90 % jusqu'à 500.000 € par an ; nous le vérifions dans vos Condiciones Particulares.

«SANITAS reembolsará únicamente el porcentaje indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza, del importe de los gastos médicos y/u hospitalarios en los que incurra realmente el Asegurado»

Traduction de la citation: SANITAS remboursera uniquement le pourcentage indiqué dans les Condiciones Particulares de la police, du montant des frais médicaux et/ou hospitaliers réellement engagés par l'Assuré

Document: Condicionado general · Sanitas Premium 500.000Clause: Clause V. Modalités de prestation des services, point 2 « Par la modalité de remboursement des frais », lettre B) Pourcentage de remboursement (le point occupe les p. 54-57)Page: 55

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Clause IV, p. 51. Pour la modalité remboursement : psychologie et examens diagnostiques complexes, 6 mois ; vasectomie et ligature des trompes et méthodes thérapeutiques complexes, 10 mois. Dans la deuxième colonne de la page, la liste se poursuit avec : interventions des groupes 0 à II de l'OMC, 3 mois ; accouchement ou césarienne, 8 mois (sauf accouchement prématuré de moins de 37 semaines) ; hospitalisation et interventions des groupes III à VIII, 10 mois ; chirurgie bariatrique en cas d'obésité morbide, 60 mois. Les délais de carence ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale, survenus et diagnostiqués après l'adhésion et couverts par la police, ni en cas d'accouchement prématuré. La fiche commerciale (FP_Sanitas_Premium_500) ajoute « Remboursement dentaire : 8 mois ».
Limites:: Le pourcentage de remboursement ainsi que les limites et sous-limites de capital de chaque garantie figurent dans les Condiciones Particulares (Clause V.2 A et B, p. 54-55). Selon la fiche commerciale, le remboursement est de 90 % avec une limite de 500.000 € par an. La différence de pourcentage est à la charge de l'assuré (p. 55). Seuls sont remboursés les frais « raisonnables et habituels » (p. 56). Les interventions réalisées sur le même assuré le même jour et par le même professionnel comptent comme une seule pour la limite ; si elles relèvent de groupes OMC différents, c'est le groupe supérieur qui s'applique (p. 54). À l'étranger, la dépense est convertie en euros au taux du jour du paiement, et la traduction des factures et rapports est à la charge de l'assuré (p. 57). L'âge maximal de souscription est de 64 ans (Clause VI.2, p. 60).
À savoir:: 1) Les services que les Condiciones Particulares réservent expressément au réseau conventionné ne sont pas remboursés, et les professionnels et centres doivent remplir les conditions légales du pays où ils exercent (p. 54). 2) Les deux modalités ne peuvent pas s'appliquer à une même prestation (Clause I, p. 13). L'exception est une même hospitalisation, si Sanitas autorise au préalable l'utilisation conjointe (p. 55). 3) Si l'intervention ou l'hospitalisation est programmée, il faut prévenir dès que la date est connue et toujours dans les 7 jours (p. 55). Les documents sont indispensables pour être remboursé. La prescription médicale est exigée, sauf pour les consultations et la podologie, et les originaux doivent être conservés 5 ans (p. 56). 4) Au moment de choisir votre médecin, sachez que sont exclus : les soins dans les centres de la Sécurité sociale ou du Système national de santé et les soins de santé transfrontaliers (III.C, p. 46) ; les centres de médecine intégrative ou qui ne se limitent pas à la médecine conventionnelle (III.C, p. 46-47) ; et les soins d'un médecin qui est le conjoint ou un parent jusqu'au 4e degré du souscripteur ou de l'assuré, ou qui a avec eux une relation professionnelle, de travail ou commerciale (III.E, p. 47). 5) Sont exclues les maladies et lésions préexistantes à la date d'adhésion. Si elles ne sont pas déclarées dans le questionnaire de santé, toute garantie liée à ce qui n'a pas été déclaré est exclue (III.A, p. 46). Les frais de voyage et de déplacement sont aussi exclus, sauf les ambulances (III.J, p. 49). 6) La note interne carencias-por-producto.md indique qu'en remboursement il n'y a que 4 délais de carence, sans délai pour l'accouchement, l'hospitalisation ni la chirurgie. Mais en p. 51, la liste « modalité Remboursement » se poursuit dans la deuxième colonne avec la chirurgie des groupes 0 à II, l'accouchement, l'hospitalisation et la bariatrique, et la fiche ne distingue pas non plus entre modalités. Tant que Sanitas ne confirme pas le contraire, ne pas promettre un remboursement sans délai de carence. 7) Dans les conditions générales, le chiffre de 500.000 € n'apparaît que comme limite totale de la Garantie aux États-Unis (p. 37), fournie exclusivement dans des centres conventionnés et avec autorisation préalable. Les 90 % jusqu'à 500.000 € du remboursement proviennent de la fiche et se vérifient dans les Condiciones Particulares.
Dans les autres produits:: Sanitas Más 90.000 suit le même schéma de remboursement. Dans la version avec copaiements, il se trouve dans Sanitas_Mas_90000_ConCopagos__CG, Clause V.2 (à partir de la p. 55 ; le pourcentage, en p. 56) ; dans la version sans copaiements, dans Sanitas_Mas_90000_SinCopagos__CG (à partir de la p. 50 ; le pourcentage, en p. 51). Sa fiche (FP_Sanitas_Mas_90) indique un remboursement de 70 % avec une limite de 90.000 € par an. Residents Platinum inclut la modalité remboursement (Sanitas_Residents_Platinum__CG, Clause V.2, p. 51), et sa fiche (FP_Sanitas_Residents_Platinum) indique 90 % jusqu'à 500.000 €. Pour Residents, la fiche (FP_Sanitas_Residents) la présente comme une garantie complémentaire en option jusqu'à 300.000 €.

Que couvre Sanitas Avanza et que ne couvre-t-elle pas ?

Sanitas Avanza couvre la médecine de premier recours et les spécialités, les urgences, les examens diagnostiques simples et complexes, les méthodes thérapeutiques simples et les interventions des groupes 0, 1 et 2 de l'OMC, ainsi que le dentaire de base, la psychologie (15 séances par an) et la podologie (12). Elle ne couvre pas l'hospitalisation ni l'hôpital de jour, les chirurgies du groupe 3 et au-delà, les méthodes thérapeutiques complexes comme la chimiothérapie ou la radiothérapie, les prothèses, les greffes ni les affections préexistantes, sauf celles déclarées et acceptées. Elle comporte des délais de carence de 6 mois pour les examens complexes et de 3 mois pour la chirurgie, sauf urgence vitale. Chaque service est soumis à la participation aux frais fixée par vos Condiciones Particulares, et l'âge maximal de souscription est de 59 ans.

«consultas médicas, pruebas diagnósticas simples, pruebas diagnósticas complejas, métodos terapéuticos simples y las cirugías de grupo 0,1 y 2 de la Organización Médica Colegial de España»

Traduction de la citation: consultations médicales, examens diagnostiques simples, examens diagnostiques complexes, méthodes thérapeutiques simples et chirurgies des groupes 0, 1 et 2 de l'Organización Médica Colegial d'Espagne

Document: Condicionado general · Sanitas AvanzaClause: Clause I. Objet de l'assurance (complétée par la Clause II, point 5 Interventions, p. 21, et la Clause III. Garanties exclues, p. 30-32)Page: 13

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Clause IV, p. 33, modalité réseau conventionné : examens diagnostiques complexes, 6 mois ; interventions chirurgicales des groupes 0 à II de l'OMC, 3 mois. Ces délais ne s'appliquent pas aux accidents ou maladies présentant un caractère d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'adhésion, à condition qu'il s'agisse de soins couverts, ni aux accouchements prématurés (moins de 37 semaines).
Limites:: Psychologie : jusqu'à 15 séances par assuré et par année d'assurance. Elle doit être prescrite par un psychiatre, un médecin de famille, un pédiatre ou un oncologue, et les tests psychométriques sont à la charge de l'assuré (Clause II, 4.6, p. 20). Podologie : uniquement la chiropodie, avec un maximum de 12 séances par assuré et par année d'assurance (4.4, p. 20). Kinésithérapie : uniquement en ambulatoire, pour l'appareil locomoteur et pas pour les processus chroniques ou dégénératifs (4.2, p. 19-20). Pédiatrie : jusqu'à 15 ans (1.2, p. 13). Dentaire de base : exclusivement les consultations, extractions et détartrages en cabinet (p. 23). Les examens complexes ne sont pas couverts s'ils sont prescrits par l'électrophysiologie cardiaque, l'hémodynamique, l'unité de la douleur, la radiothérapie ou la radiologie interventionnelle (p. 13). En outre, la Clause III-C (p. 30) exclut tout service, examen ou traitement prescrit ou réalisé par la médecine nucléaire, la radiothérapie, la radiologie interventionnelle ou l'hémodynamique. Le TEP (PET) de médecine nucléaire ne figure que dans les cas limitativement prévus au point 3.19 et avec autorisation préalable (p. 16) : il est donc préférable de le vérifier avant. Radiothérapie : uniquement la consultation (3.29, p. 19). Les interventions et les médecins consultants nécessitent une autorisation préalable de Sanitas après la prescription (Clause V, 1.3, p. 34). Chaque service est soumis à la participation aux frais fixée par les Condiciones Particulares (p. 34). Les soins sont dispensés par le réseau conventionné. En dehors de celui-ci, Sanitas ne prend pas en charge les frais ; la seule exception prévue par les conditions générales est l'urgence vitale, et si elle oblige à être hospitalisé dans un centre extérieur, il faut en informer Sanitas au plus vite pour le transfert vers un centre conventionné (p. 35-36). Âge maximal de souscription : 59 ans. Les moins de 14 ans ne peuvent adhérer que si le titulaire de l'autorité parentale ou de la tutelle est également assuré, sauf convention contraire (Clause VI, p. 39).
À savoir:: 1) L'exclusion B de la Clause III (p. 30) exclut l'hospitalisation et l'hôpital de jour, « ainsi que toute intervention chirurgicale réalisée dans quelque régime de soins que ce soit ». C'est la même rédaction que dans Accede, et elle coexiste avec la couverture des chirurgies des groupes 0 à 2 (Clause II, point 5, p. 21) et avec leur délai de carence (p. 33). Lues ensemble, et comme l'indique la fiche (« Plus de 400 interventions chirurgicales sans hospitalisation »), elles sont couvertes sans hospitalisation ni hôpital de jour. Avant chaque intervention, il faut demander l'autorisation préalable, qui est obligatoire (p. 34), et vérifier la couverture. 2) L'argumentaire Avanza 2023 indique que les échographies n'ont pas de délai de carence. Or les conditions générales rangent l'échographie parmi les examens complexes (glossaire, p. 11) et la Clause IV fixe 6 mois sans cette exception. Ce sont les conditions générales qui font foi : on ne promet pas l'échographie sans délai de carence sans l'avoir vérifié auprès de Sanitas. 3) Dentaire : la fiche indique « consultations, détartrages, soins et extractions », mais les conditions générales couvrent « exclusivement les consultations, extractions et détartrages » (p. 23). Ce sont les conditions générales qui font foi : les soins dentaires (curas) se vérifient auprès de Sanitas avant d'être réalisés. 4) Âge : la p. 39 indique « L'âge maximal de souscription est de 59 ans », mais aussi « aient un âge inférieur à 59 ans ». La fiche indique « De 0 à 59 ans (inclus) ». Pour une personne qui a déjà 59 ans, vérifier auprès de Sanitas. 5) Sont aussi exclus (p. 30-32) : les accidents de la circulation, sauf les soins urgents ou si la garantie complémentaire a été souscrite ; les accidents du travail ; les sports à risque pratiqués en amateur et les compétitions sportives ; l'orthophonie ; le laser, sauf le laser percutané pour les calculs rénaux de plus de 2 cm prévu en Urologie avec autorisation préalable (p. 19) ; la chirurgie robotique ; le traitement de l'infertilité ; les orthèses, lunettes, lentilles de contact et appareils auditifs ; et les médicaments hors hospitalisation. 6) L'assurance prend fin pour la personne qui transfère sa résidence à l'étranger ou ne réside pas au moins six mois par an en Espagne (p. 39).
Dans les autres produits:: Sanitas Accede (CG Sanitas_Accede__CG, Clause III-B, p. 22) exclut l'hospitalisation et toute intervention chirurgicale, et n'a pas de clause de délais de carence : sa table des matières passe de la Clause III à la V. Sanitas Único (CG Sanitas_Unico__CG, Clause III-A, p. 31) exclut aussi l'hospitalisation et la chirurgie. Son âge minimal de souscription est de 60 ans (p. 41) et son seul délai de carence est de 6 mois pour les examens diagnostiques complexes (Clause IV, p. 35). Si une hospitalisation est nécessaire, Sanitas Más Salud (CG Sanitas_Mas_Salud__CG, Clause II, point 5 Soins hospitaliers, p. 25) l'inclut, avec les traitements chirurgicaux pendant l'hospitalisation, avec ses propres délais de carence et conditions.

Que couvre Sanitas Accede et que ne couvre-t-elle pas ?

Accede couvre les soins en cabinet, sans hôpital ni chirurgie. Elle comprend la médecine de famille, la pédiatrie jusqu'aux 15 ans de l'enfant, les soins infirmiers, les urgences dans les centres conventionnés, les consultations et téléconsultations des spécialités du réseau, les examens et méthodes thérapeutiques simples, la radiologie de base, l'échographie et l'échocardiographie réalisées en cabinet, le dentaire de base et les programmes Blua. Elle ne couvre pas l'hospitalisation ni l'hôpital de jour, aucune intervention chirurgicale (même ambulatoire), les examens complexes comme le scanner ou l'IRM, ni les traitements complexes comme la chimiothérapie. Elle ne couvre pas non plus ce qui est préexistant à l'adhésion, sauf ce qui a été déclaré dans le questionnaire et que Sanitas n'exclut pas. Elle n'a pas de délais de carence, se souscrit jusqu'à 59 ans et les services comportent un copaiement selon les Condiciones Particulares.

«Cualquier tipo de asistencia sanitaria prestada en régimen asistencial de hospitalización u hospitalización de día según se definen éstas en el glosario, así como cualquier intervención quirúrgica»

Traduction de la citation: Tout type de soins de santé dispensés en régime d'hospitalisation ou d'hôpital de jour tels que définis dans le glossaire, ainsi que toute intervention chirurgicale

Document: Condicionado general · Sanitas AccedeClause: Clause III. Garanties exclues, point B (les garanties incluses figurent dans la Clause II, p. 13-18)Page: 22

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Aucun. Les conditions générales d'Accede n'ont pas de clause de délais de carence : leur table des matières (p. 4) passe de la Clause III (p. 22) à la Clause V (p. 24). La Clause II (p. 13) conserve une phrase générale sur les « délais de carence indiqués plus loin », mais aucun point ne fixe de délais. La fiche et l'argumentaire commercial le présentent aussi comme un produit sans délai de carence.
Limites:: Examens diagnostiques complexes : uniquement l'échographie et l'échocardiographie réalisées en cabinet. Radiodiagnostic : uniquement la radiologie de base et l'échographie en cabinet (Clause II, p. 13-15). Pédiatrie jusqu'aux 15 ans de l'enfant (p. 13). Kinésithérapie uniquement en ambulatoire et pour l'appareil locomoteur, avec autorisation préalable, jamais pour les processus chroniques ou dégénératifs ni à domicile. À titre d'exception à l'exclusion des méthodes complexes, elle inclut le laser en kinésithérapie musculo-squelettique (p. 15-16). Psychologie individuelle sur prescription, jusqu'à 15 séances par assuré et par année d'assurance ; les tests psychométriques sont à la charge de l'assuré (p. 16). Podologie uniquement en chiropodie, avec un maximum de 12 séances par assuré et par année d'assurance (p. 16). Nutrition uniquement sur prescription du spécialiste et en présence d'une pathologie médicale (p. 16). Infertilité : uniquement les examens diagnostiques énumérés et uniquement jusqu'au diagnostic (p. 14-15). Dentaire de base : consultations, extractions et détartrages réalisés en cabinet (p. 18). Âge maximal de souscription : 59 ans (Clause VI, p. 29). Copaiement pour chaque service, du montant fixé par les Condiciones Particulares (Clause V, p. 24).
À savoir:: Exclusions de la Clause III : (1) Ce qui est préexistant à l'adhésion (III.A) ; la Clause II (p. 13) admet ce qui a été déclaré dans le questionnaire de santé et que Sanitas n'a pas exclu lors de la souscription. (2) La médecine nucléaire, la radiothérapie, la radiologie interventionnelle et l'hémodynamique (III.C). (3) Toutes les méthodes thérapeutiques complexes (III.E) ; parmi elles, le glossaire de la p. 10 cite la chimiothérapie. (4) Les accidents du travail, les accidents de la circulation sauf l'urgence, et les sports à risque (III.F). (5) Les soins dans les centres de la Sécurité sociale (III.G). (6) Les traitements de fertilité, l'orthopédie, les lunettes et les appareils auditifs (III.I, p. 23). En dehors de la Clause III, sont aussi exclues l'orthophonie et la rééducation neurologique, cardiaque et respiratoire (p. 15-16). En dehors du réseau conventionné, seule l'urgence vitale est couverte (p. 25). Les moins de 14 ans ne peuvent adhérer que si le titulaire de leur autorité parentale ou de leur tutelle est également assuré, sauf convention contraire (p. 29). L'argumentaire, en revanche, admet qu'ils souscrivent seuls dès 3 ans avec un souscripteur majeur ; nous le vérifions auprès de Sanitas pour votre cas. L'accouchement ne figure pas parmi les garanties et l'exclusion B écarte toute hospitalisation ; l'argumentaire l'exclut expressément. Selon l'argumentaire, Accede est réservée aux nouveaux clients : une personne venant de Sanitas doit en être partie depuis au moins 6 mois. Différences avec la fiche et l'argumentaire, pour lesquelles ce sont les conditions générales qui font foi : la fiche indique « Échographies » en général, mais les conditions générales ne couvrent que celles réalisées en cabinet, et l'argumentaire exclut en outre l'échographie de la 20e semaine. La fiche et l'argumentaire incluent des « soins » (curas) dans le dentaire, que les conditions générales ne mentionnent pas. L'argumentaire parle de médecine préventive, que les conditions générales ne prévoient pas et que l'IPID exclut en tant que bilans de santé. La fiche annonce « jusqu'à 60 ans » et les conditions générales fixent 59. La fiche indique la téléconsultation sans copaiement et les conditions générales renvoient le copaiement aux Condiciones Particulares.
Dans les autres produits:: Sanitas Avanza (Sanitas_Avanza__CG) couvre exclusivement les interventions chirurgicales des groupes 0, 1 et 2 de l'OMC (Clause II, point 5, p. 21). Elle fixe des délais de carence de 6 mois pour les examens diagnostiques complexes et de 3 mois pour ces interventions, qui ne sont pas exigés en cas d'urgence vitale (Clause IV, p. 33). Comme Accede, elle exclut l'hospitalisation et l'hôpital de jour (Clause III, point B, p. 30). Ce point B mentionne aussi les interventions chirurgicales : la portée de la chirurgie dans Avanza, nous la vérifions donc auprès de Sanitas au cas par cas.

Qu'offre Sanitas Único à partir de 60 ans ?

Sanitas Único se souscrit à partir de 60 ans, qui est son âge minimal (Clause VI, p. 41). Elle couvre en Espagne les consultations de médecine de famille, les soins infirmiers, les urgences et les spécialités de la police, tous les examens diagnostiques simples et, parmi les complexes, uniquement l'échographie, le scanner (TC) et l'IRM, avec 6 mois de carence. Elle inclut les méthodes thérapeutiques simples, la psychologie (15 séances par an), la chiropodie (12), le dentaire de base, la téléconsultation, des programmes de santé et des services à domicile pour seniors après une hospitalisation de plus de 48 heures ou une immobilisation de plus de 5 jours. L'hospitalisation, la chirurgie et l'ambulance sont exclues (Clause III, p. 31 ; p. 15).

«todas las pruebas diagnósticas simples y métodos terapéuticos simples y de las pruebas diagnósticas complejas se cubren exclusivamente la ecografía, el TC y la resonancia»

Traduction de la citation: tous les examens diagnostiques simples et méthodes thérapeutiques simples, et parmi les examens diagnostiques complexes sont couverts exclusivement l'échographie, le scanner (TC) et l'IRM

Document: Condicionado general · Sanitas ÚnicoClause: Clause I. Objet de l'assurancePage: 13

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Examens diagnostiques complexes : 6 mois (Clause IV, p. 35). Dans Único, les seuls examens complexes couverts sont l'échographie, le scanner et l'IRM (Clause I, p. 13). Ce délai ne s'applique pas aux accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur ou l'adhésion, à condition que les soins soient couverts. Les autres prestations peuvent être utilisées dès l'entrée en vigueur du contrat.
Limites:: Psychologie : jusqu'à 15 séances par assuré et par an. Elle doit être prescrite par un psychiatre, un médecin de famille, un pédiatre ou un oncologue, et les tests psychométriques sont à la charge de l'assuré (p. 16 ; Clause V, p. 36). Podologie : uniquement la chiropodie, avec un maximum de 12 séances par an (p. 16). Kinésithérapie : uniquement en ambulatoire et pour l'appareil locomoteur, avec autorisation préalable. Elle ne couvre ni les processus chroniques ou dégénératifs ni la thérapie d'entretien (p. 15). Orthophonie et traitement de la douleur : uniquement la consultation (p. 15-16). Dental Básico : uniquement les consultations, extractions et détartrages en cabinet (p. 18). Services à domicile seniors (p. 18-21) : auxiliaire de vie jusqu'à 30 heures par an, avec un minimum de 2 heures consécutives par jour. Nuits d'accompagnement lors d'hospitalisations de plus de 48 heures : jusqu'à 5 par an, de 8 heures maximum. Accompagnement aux rendez-vous médicaux : dans un rayon de 20 km. Envoi de médicaments : 3 par an, le médicament étant payé par l'assuré. Coiffure : 3 fois par an. Kinésithérapie à domicile : 5 séances par an. Podologie à domicile : 3 séances par an. Pension pour chiens et chats : jusqu'à 30 jours et 2.000 € par an, plus jusqu'à 300 € de vétérinaire d'urgence. Analyses à domicile : 2 services par an, toujours sur prescription médicale (p. 26). Champ territorial : uniquement l'Espagne (p. 13).
À savoir:: Ce sont les conditions générales qui font foi. Les fiches commerciales indiquent « sans préexistences » et « sans questionnaire de santé ». Or, la Clause II (p. 13) limite la couverture aux pathologies postérieures à la souscription et inconnues de l'assuré, ou antérieures mais déclarées et non exclues. En outre, la Clause VI (p. 40) mentionne le questionnaire de santé : nous le vérifions auprès de Sanitas pour votre cas. Les services à domicile seniors ne couvrent pas non plus les sinistres découlant d'une maladie antérieure à la souscription (p. 21). Les fiches appliquent le délai de carence de 6 mois à l'IRM et au scanner, mais les conditions générales l'appliquent à tous les examens complexes, et leur glossaire (p. 11) y inclut l'échographie. La Clause III (p. 31-34) exclut : - l'hospitalisation et toute chirurgie ; - la chimiothérapie, la radiothérapie et la médecine nucléaire ; - les prothèses, les lunettes et les appareils auditifs ; - les analyses génétiques, le laser et les médicaments ; - les accidents du travail ; - les accidents de la circulation, sauf les soins urgents ou si la garantie complémentaire circulation a été souscrite. L'ambulance n'est couverte en aucun cas (p. 15). Chaque service comporte un copaiement, du montant fixé par les Condiciones Particulares (Clause V, p. 36). Pour l'accompagnement aux rendez-vous médicaux (p. 20), les conditions générales n'indiquent pas le nombre de services par an. L'assurance prend fin si l'assuré ne réside pas au moins 6 mois par an en Espagne (p. 41).
Dans les autres produits:: Dans la même gamme, Sanitas Accede et Sanitas Avanza se souscrivent jusqu'à 59 ans (CG Sanitas Accede, Clause VI, p. 29 ; CG Sanitas Avanza, Clause VI, p. 39). C'est pourquoi, dans cette gamme, Único est le produit pour souscrire à partir de 60 ans. D'autres produits admettent aussi des adhésions après 60 ans, avec une limite d'âge : - Sanitas Premium 500.000 : moins de 64 ans (CG, Clause VI, p. 60). - Sanitas Más 90.000 avec copaiements : moins de 64 ans (CG, Clause VI, p. 61). - Sanitas Más 90.000 sans copaiements : moins de 64 ans (CG, Clause VI, p. 56). - Sanitas Top Quantum : moins de 75 ans (CG, Clause VI, document sans numéros de page).

Qu'inclut Sanitas Profesionales pour les travailleurs indépendants (autónomos), en plus des soins ?

En plus des soins de santé, les conditions générales de Sanitas Profesionales incluent des garanties complémentaires : soins en cas d'accident de la circulation, d'accident du travail ou de maladie professionnelle ; urgences à l'étranger pendant les 90 premiers jours du voyage ; deuxième avis médical ; Sanitas Dental 21 ; garantie décès accidentel (decesos) ; téléconsultation d'urgence et programmes de santé à distance. La plus liée à l'arrêt de travail est Protección total : si vous êtes hospitalisé plus de 72 heures ou immobilisé à domicile avec un arrêt de travail de plus de 72 heures, elle couvre une auxiliaire de vie à domicile, l'envoi de médicaments, des taxis pour les démarches et le courrier, un kinésithérapeute à domicile et l'équivalent de mensualités de prime, avec des limites d'heures et de montant.

«garantías se encontrarán cubiertas cuando el Asegurado requiera de una hospitalización de más de 72 horas, o se encuentre inmovilizado en su domicilio por convalecencia habiéndose expedido baja médica»

Traduction de la citation: les garanties seront couvertes lorsque l'Assuré nécessite une hospitalisation de plus de 72 heures, ou se trouve immobilisé à son domicile en convalescence avec un arrêt de travail délivré

Document: Condicionado general · Sanitas ProfesionalesClause: Clause II. Garanties, section « Garanties complémentaires de la police » : Garantie Protección total (protection totale)

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Protección total n'a pas de délai de carence initial : ses garanties s'appliquent dès la date d'effet de la garantie complémentaire. Pour la protection des paiements, les conditions générales fixent un délai de carence entre sinistres : en cas d'accident, aucun ; pour la même maladie, 6 mois ; pour une maladie différente, 1 mois. Les soins médicaux ont, eux, des délais de carence dans le réseau conventionné (Clause IV) : chirurgie des groupes 0 à II de l'OMC, 3 mois ; psychologie et examens diagnostiques complexes, 6 mois ; accouchement ou césarienne, 8 mois (sauf accouchement prématuré de moins de 37 semaines) ; hospitalisation et chirurgie des groupes III à VIII, méthodes thérapeutiques complexes, vasectomie et ligature des trompes, 10 mois. Ces délais ne s'appliquent pas aux accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'adhésion, à condition que les soins soient couverts.
Limites:: Protección total, pour les plus de 16 ans : auxiliaire de vie à domicile jusqu'à 30 heures réparties sur un mois maximum, avec un minimum de 2 heures consécutives par jour. Envoi de médicaments jusqu'à deux fois par semaine pendant les deux premières semaines ; le médicament est payé par l'assuré. Taxis pour aller au bureau et pour récupérer le courrier : 2 par semaine chacun, dans un rayon de 30 km et pendant les deux premières semaines. Kinésithérapeute à domicile jusqu'à 20 heures par année d'assurance et par assuré. Protection des paiements : une mensualité de prime à partir du troisième jour d'incapacité temporaire ou d'hospitalisation. Si la situation se prolonge au-delà de 2 mois consécutifs, une autre mensualité est versée pour chaque mois complet. Le capital maximal par police et par année d'assurance est de « 200 € ou 3 mensualités de prime », et la garantie prend fin le dernier jour du mois au cours duquel le souscripteur atteint 75 ans. Protección total n'est fournie qu'en Espagne, aux assurés domiciliés en Espagne. Urgences à l'étranger : 12.000 € par personne et par an, dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage ; urgences dentaires jusqu'à 300 € par assuré. Décès accidentel : 5.250 €. Ne sont admis que les assurés âgés de moins de 75 ans à la date d'inclusion, sauf convention contraire.
À savoir:: Protección total fournit des services ; son seul versement en argent est la protection des paiements, l'équivalent de la prime mensuelle avec le plafond indiqué. La fiche commerciale la résume par « remboursement de la prime d'assurance » ; la portée exacte est celle que fixent les conditions générales. Pour en bénéficier, il faut être à jour du paiement de la prime et prévenir Sanitas dans les plus brefs délais. L'incapacité temporaire doit être diagnostiquée par un médecin de la Sécurité sociale ou assimilé. Ne sont pas considérés comme un arrêt couvert, entre autres : le congé de maternité ; les douleurs dorsales sans examens médicaux qui les démontrent ; les céphalées et les maladies mentales ou nerveuses, y compris la dépression et le stress, même avec des preuves médicales ; ce qui découle d'une maladie antérieure à la souscription ; ce qui est causé par l'alcool ou des drogues non prescrites ; la pratique professionnelle d'un sport ; et la tentative de suicide la première année. Pour les urgences à l'étranger, il faut demander l'autorisation préalable de Sanitas avant de recevoir des soins. En cas d'urgence vitale, il suffit de le signaler dans un délai maximal de 7 jours. Ne sont pas non plus couvertes les maladies déjà connues avant le voyage, sauf complication nette ou imprévisible, ni les maladies mentales et les maladies chroniques ayant altéré la santé de l'assuré. La garantie accidents du travail et de la circulation exclut ce qui découle d'activités sportives professionnelles. L'argumentaire indique que Protección Total figure dans les versions Sin Copago et Óptima, mais les conditions générales de Profesionales Plus l'incluent aussi.
Dans les autres produits:: Sanitas_Profesionales_Colectivos__CG n'est pas un autre produit : c'est le même PDF (CG_Sanitas_Profesionales.pdf), extrait avec les numéros de page. Protección total y occupe les p. 30-35 et la citation se trouve p. 31 ; Sanitas Dental 21 figure p. 35 et le décès accidentel p. 36-37. Profesionales Óptima (Sanitas_Profesionales_Optima__CG) comporte le même bloc : Protección total p. 30-35, Dental 21 p. 35 et décès p. 36-37, et ajoute Blua (p. 41). Profesionales Plus (Sanitas_Profesionales_Plus__CG) inclut Protección total (p. 30-35) et Blua (p. 39). À la place de Sanitas Dental 21, il comporte Dental Básico (p. 36), et le décès accidentel ne figure pas dans ses conditions générales. Les trois documents prévoient les 12.000 € d'urgences à l'étranger et le même plafond de protection des paiements (« 200 € ou 3 mensualités de prime »).

Sanitas Residents Visado remplit-elle les conditions du visa espagnol ?

Oui, sous conditions. Les conditions générales de Sanitas Residents Visado indiquent qu'elle est conçue pour respecter la réglementation applicable à l'obtention des visas et des permis de séjour en Espagne. Elle offre une couverture complète et illimitée sur tout le territoire national, avec un réseau conventionné pour les soins médicaux, chirurgicaux et hospitaliers, sans délais de carence et avec une durée minimale d'un an renouvelable. Elle inclut en outre le rapatriement vers le pays d'origine si l'assuré décède en Espagne. Deux conditions sont à connaître : justifier auprès de Sanitas l'obtention du visa dans les deux mois suivant la souscription et résider en Espagne au moins six mois par an.

«ha sido diseñado para cumplir con las condiciones exigidas por la normativa vigente»

Traduction de la citation: a été conçue pour remplir les conditions exigées par la réglementation en vigueur

Document: Condicionado general · Sanitas Residents VisadoClause: Clause II. GarantiesPage: 13

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Pas de délais de carence. Toutes les garanties de la police sont disponibles dès la date d'effet du contrat (Clause IV. Délais de carence, p. 42 ; la Clause II le dit aussi, p. 13). Les garanties ne prennent effet qu'une fois le contrat signé et la première prime payée (Clause VI, point 4.1, p. 48).
Limites:: Âge maximal de souscription : moins de 75 ans à la date d'adhésion, sauf convention contraire (Clause VI, point 2, p. 48). La couverture complète et illimitée s'entend sur le territoire national. Les urgences à l'étranger sont une garantie complémentaire : elles couvrent les soins dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage, avec une limite de 12.000 € par personne et par an. Sauf urgence vitale, elles nécessitent une autorisation préalable de Sanitas (p. 28). Le rapatriement couvre le transport lorsque le décès survient en Espagne. Le trajet de l'aéroport à la localité d'inhumation est limité à 1.000 dollars. Les frais d'inhumation et de cérémonie sont exclus, et le transport doit être signalé au préalable pour obtenir l'autorisation (p. 30-31). Un mineur de moins de 14 ans ne peut adhérer que si le titulaire de son autorité parentale ou de sa tutelle est également assuré, sauf convention contraire (point 3.4, p. 48). La prime annuelle peut être fractionnée en paiements semestriels (point 4.3, p. 49).
À savoir:: La Clause III (lettre A, p. 37) exclut les maladies, lésions et situations médicales antérieures à l'adhésion. La Clause II (p. 13) précise que sont couvertes les pathologies postérieures à la souscription et non connues et, si elles sont antérieures et connues, celles qui ont été déclarées sans que Sanitas les exclue lors de la souscription. C'est pourquoi il faut tout déclarer dans le questionnaire de santé : si quelque chose est dissimulé, tout ce qui s'y rapporte est exclu. Sanitas peut accepter la demande, la refuser ou l'accepter en excluant des garanties. L'argumentaire indique que Residents « n'a pas de préexistences » ; ce sont les conditions générales qui font foi, et nous l'examinons donc avec le questionnaire au cas par cas. La Clause III exclut aussi, entre autres, les accidents du travail et ceux de la circulation, sauf les soins urgents ou si la garantie complémentaire circulation est souscrite (p. 37). Le contrat prend fin de plein droit si, dans les deux mois suivant la souscription, les documents justifiant l'obtention du visa ne sont pas remis. Pour chaque assuré, il prend aussi fin s'il transfère sa résidence à l'étranger ou ne réside pas en Espagne au moins six mois par an (Clause VI, 3.3 b et d, p. 48). Si des copaiements sont convenus, leurs montants figurent dans les Condiciones Particulares (point 4.5, p. 49). L'argumentaire présente Residents sans copaiement ; c'est ce qui figure dans les Condiciones Particulares de chaque police qui fait foi. L'argumentaire pose trois conditions pour souscrire la version Visado : paiement semestriel ou annuel, questionnaire de santé complet et nationalité hors UE, EEE ou Suisse. La condition de nationalité ne figure pas dans les conditions générales : nous la vérifions donc auprès de Sanitas pour votre cas. L'argumentaire permet à un mineur de 3 à 18 ans de souscrire seul si le souscripteur est majeur. Les conditions générales exigent que le titulaire de l'autorité parentale ou de la tutelle du mineur de moins de 14 ans soit assuré, sauf convention contraire (3.4, p. 48), et ce sont les conditions générales qui font foi. Les conditions de chaque type de visa sont fixées par le ministère espagnol des Affaires étrangères sur son site web, comme l'indique l'argumentaire.
Dans les autres produits:: Sanitas Residents Platinum Visado (Sanitas_Residents_Platinum_Visado__CG) est conçue pour les visas comme Residents Visado (Clause II, p. 13) et n'a pas non plus de délais de carence (Clause IV, p. 48). Elle prend aussi fin si le visa n'est pas justifié dans les deux mois (Clause VI, p. 57). La différence est que son âge maximal de souscription est de 64 ans (p. 57). Sanitas Residents, sans la version Visado (Sanitas_Residents__CG), a bien des délais de carence selon ses conditions générales (Clause IV, p. 42) : psychologie et examens diagnostiques complexes 6 mois, accouchement ou césarienne 8 mois, et hospitalisation et chirurgie des groupes III à VIII 10 mois, entre autres. Néanmoins, sa fiche commerciale (FP_Sanitas_Residents, sans numéros de page) indique qu'elle remplit les conditions pour demander le visa de résidence. Lorsque le visa exige des conditions particulières, l'argumentaire renvoie à Residents pour visa.

Sanitas Residents inclut-elle le rapatriement ?

Oui, sous conditions. Sanitas Residents et Residents Visado incluent le rapatriement si l'assuré décède en Espagne. Sanitas organise et prend en charge le transport du cercueil ou des cendres jusqu'à l'aéroport international le plus proche du lieu d'inhumation dans le pays d'origine désigné dans les Condiciones Particulares. De cet aéroport jusqu'à la localité, elle paie jusqu'à 1.000 dollars si celle-ci se trouve à plus de 30 km. Elle couvre aussi le voyage d'un membre de la famille proche résidant en Espagne, et son retour s'il a lieu dans les quinze jours suivant le décès. Les frais d'inhumation et de cérémonie ne sont pas inclus, et le transport doit être signalé et autorisé au préalable.

«En caso de fallecimiento del Asegurado en España, SANITAS a través de la entidad prestadora que designe, organizará y tomará a su cargo el traslado del féretro»

Traduction de la citation: En cas de décès de l'Assuré en Espagne, SANITAS, par l'intermédiaire du prestataire qu'elle désigne, organisera et prendra en charge le transport du cercueil

Document: Condicionado general · Sanitas Residents (texto idéntico en Residents Visado)Clause: Clause II. Garanties — Garanties complémentaires de la police : Garantie de rapatriementPage: 30

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Sans délai de carence. Dans Residents, la Clause IV (p. 42) indique que les prestations sont fournies dès l'entrée en vigueur du contrat, sauf celles d'une liste, et le rapatriement ne figure pas sur cette liste. Dans Residents Visado, la Clause IV (p. 42) indique : « Cette assurance n'a pas de délais de carence ».
Limites:: De l'aéroport international à la localité d'inhumation : limite de 1.000 dollars, uniquement si le lieu d'inhumation se trouve à plus de 30 km de l'aéroport. La limite vaut aussi bien pour le défunt que pour l'accompagnant. Un seul accompagnant : un membre de la famille proche du défunt résidant habituellement en Espagne. Son retour depuis le lieu des obsèques (train en première classe, avion de ligne régulière en classe économique ou autre moyen adapté) est couvert s'il a lieu dans les quinze jours suivant le décès. Champ territorial : Espagne. Tout cela figure p. 30-31.
À savoir:: La garantie s'applique lorsque l'assuré décède en Espagne, et le pays de destination est celui qui figure dans les Condiciones Particulares : il est conseillé de le vérifier à la souscription. Les bénéficiaires doivent indiquer au préalable quelle entreprise de pompes funèbres prendra en charge la dépouille à l'aéroport de destination. En outre, le transport doit être signalé au prestataire et recevoir son autorisation préalable ; à défaut, le service n'est pas fourni. Sont exclus les frais d'inhumation et de cérémonie, le transport d'organes, de tissus, de cellules et dérivés, d'embryons et de fœtus, ainsi que les décès en cas de guerre ou de conflit (y compris le transport vers un pays dans cette situation). Il faut être à jour de ses obligations, en particulier du paiement de la prime. Les conditions générales ne prévoient que le rapatriement en cas de décès. Le transport vers son pays d'un assuré malade ou blessé n'y figure pas ; nous le vérifions auprès de Sanitas pour votre cas. Hors d'Espagne, c'est une autre garantie qui s'applique, celle des urgences à l'étranger (p. 28-29), pour les soins dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage. Celle-ci inclut le transport du malade ou du blessé vers le centre où il peut être soigné et, en cas de décès, le transport vers le pays de son domicile habituel, sans les frais d'obsèques et d'inhumation. La fiche commerciale parle de « couverture totale », mais ce sont les conditions générales qui font foi, avec la limite de 1.000 dollars et ces exclusions.
Dans les autres produits:: Residents Platinum et Residents Platinum Visado ont la même garantie de rapatriement en cas de décès en Espagne, avec accompagnant et la même limite de 1.000 dollars (Sanitas_Residents_Platinum__CG et Sanitas_Residents_Platinum_Visado__CG, garanties complémentaires, p. 37). International Students inclut le transport du défunt vers son pays d'origine avec la même limite de 1.000 dollars, mais sans accompagnant et avec un champ « tout pays » (Sanitas_International_Students__CG, Garantie de rapatriement). Pour ce document, nous n'indiquons pas de numéro de page, car le repère de page du texte et le bas de page imprimé ne correspondent pas. Selon l'argumentaire, dans les autres produits Sanitas, le rapatriement est une garantie complémentaire qui se souscrit à part.

Quelle différence y a-t-il entre Sanitas Residents et Residents Visado en matière de délais de carence ?

Sanitas Residents comporte des délais de carence, Residents Visado non. Dans Residents, il faut attendre 3 mois pour les chirurgies des groupes 0 à II de l'Organización Médica Colegial ; 6 mois pour la psychologie et les examens diagnostiques complexes ; 8 mois pour l'accouchement ou la césarienne, et 10 mois pour l'hospitalisation, les chirurgies des groupes III à VIII, la vasectomie, la ligature des trompes et les méthodes thérapeutiques complexes. Ils ne s'appliquent ni aux urgences vitales survenues et diagnostiquées après l'adhésion ni aux accouchements prématurés. Dans Residents Visado, toutes les garanties sont disponibles dès la date d'effet. Dans les deux, ce qui est antérieur à l'adhésion n'est couvert que s'il a été déclaré et que Sanitas ne l'a pas exclu.

«Este seguro no tiene periodos de carencia.»

Traduction de la citation: Cette assurance n'a pas de délais de carence.

Document: Condicionado general · Sanitas Residents VisadoClause: Clause IV. Délais de carencePage: 42

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Residents Visado : aucun. C'est ce qu'indique la Clause IV, p. 42 de Sanitas_Residents_Visado__CG, et aussi la Clause II, p. 13 : « couverture complète et illimitée sur tout le territoire national, sans délais de carence ». Residents (Sanitas_Residents__CG, Clause IV, p. 42, modalité réseau conventionné) : vasectomie et ligature des trompes, 10 mois ; psychologie, 6 mois ; examens diagnostiques complexes, 6 mois ; méthodes thérapeutiques complexes (selon le glossaire), 10 mois ; interventions chirurgicales des groupes 0 à II de l'OMC, 3 mois ; accouchement ou césarienne, 8 mois, sauf accouchement prématuré (moins de 37 semaines) ; hospitalisation et interventions chirurgicales des groupes III à VIII de l'OMC, 10 mois. Ces délais ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition qu'il s'agisse de soins couverts, ni en cas d'accouchement prématuré.
Limites:: Les délais se comptent en mois à partir de la date d'effet de l'adhésion de chaque assuré (définition de « Plazos de carencia », p. 7 des deux documents). L'âge maximal de souscription est de 75 ans pour les deux produits : seules peuvent être incluses les personnes âgées de moins de 75 ans à la date d'inclusion, sauf convention contraire (Clause VI, point 2, p. 48 des deux documents).
À savoir:: Ne pas avoir de délais de carence ne signifie pas couvrir ce qui est antérieur à l'adhésion. Dans les deux produits, la Clause III, lettre A (p. 37), exclut les maladies, lésions ou situations médicales qui existaient déjà à la date d'adhésion. Si elles sont dissimulées dans le questionnaire de santé, toute garantie liée est exclue. Selon la Clause II (p. 13), seules sont couvertes celles qui ont été déclarées et que Sanitas n'a pas exclues lors de la souscription. L'argumentaire commercial (tableau « Codes et informations du produit ») ne concorde pas avec les conditions générales sur un point : il attribue à Residents un délai de carence de 60 mois pour la chirurgie bariatrique en cas d'obésité morbide. Dans les conditions générales de Residents, ce délai n'existe pas : la chirurgie bariatrique de l'obésité est exclue (Clause III, lettre N, p. 41). Residents Visado l'exclut de la même manière (Clause III, lettre N, p. 41). Ce sont les conditions générales qui font foi. L'argumentaire ajoute en outre que Residents Visado ne peut être souscrite que par des ressortissants de pays hors UE, EEE et Suisse, avec paiement semestriel ou annuel. Ce sont des données commerciales qui ne figurent pas dans la clause des délais de carence.
Dans les autres produits:: La gamme Platinum présente la même différence. Sanitas Residents Platinum a des délais de carence de 3, 6, 8 et 10 mois et, en plus, de 60 mois pour la chirurgie bariatrique en cas d'obésité morbide, aussi bien en réseau conventionné qu'en remboursement (Sanitas_Residents_Platinum__CG, Clause IV, p. 48). Residents Platinum Visado n'a pas de délais de carence (Sanitas_Residents_Platinum_Visado__CG, Clause IV, p. 48). Pour les deux Platinum, l'âge maximal de souscription est de 64 ans : il faut avoir moins de 64 ans à la date d'inclusion (Clause VI, point 2, p. 57 des deux).

Sanitas Residents couvre-t-elle la grossesse et l'accouchement ?

Oui, et dès la date d'effet, car Residents Visado n'a pas de délais de carence. Elle couvre l'Obstétrique et la Gynécologie, la préparation à l'accouchement et l'accouchement en hospitalisation. Elle ne couvre pas les accouchements dans l'eau, à domicile ou par des méthodes alternatives, la gestation pour autrui ni l'interruption volontaire de grossesse. Si vous êtes déjà enceinte au moment de souscrire, déclarez-le dans le questionnaire de santé : les conditions générales excluent les situations médicales antérieures à l'adhésion, et Sanitas peut accepter, refuser ou exclure des garanties. Votre bébé peut entrer dans la police dès la naissance si Sanitas a pris en charge l'accouchement et si vous demandez son adhésion dans les 30 jours suivants.

«Este seguro no tiene periodos de carencia. Todas las coberturas incluidas en la póliza estarán disponibles desde la fecha de efecto del contrato, conforme a las condiciones estipuladas.»

Traduction de la citation: Cette assurance n'a pas de délais de carence. Toutes les garanties incluses dans la police seront disponibles dès la date d'effet du contrat, conformément aux conditions stipulées.

Document: Condicionado general · Sanitas Residents VisadoClause: Clause IV. Délais de carencePage: 42

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Aucun. La Clause IV (p. 42) indique que cette assurance n'a pas de délais de carence, et la Clause II (p. 13) répète « sans délais de carence ». L'accouchement est couvert dès la date d'effet.
Limites:: Tout figure dans les CG de Residents Visado. L'accouchement assisté par une sage-femme a lieu « dans tous les cas en hospitalisation » (Cl. II, 4.3, p. 22). La préparation à l'accouchement fait partie du Programa Materno Infantil (programme mère-enfant) (4.9, p. 25). Le dépistage prénatal non invasif (ADN fœtal dans le plasma maternel) n'est couvert que si le risque du dépistage combiné du premier trimestre se situe entre 1/50 et 1/250, entre la 10e et la 18e semaine, et avec autorisation préalable (3.26, p. 19). Le dépistage de la prééclampsie, uniquement au premier trimestre (3.26, p. 19). Tests génétiques en Obstétrique : caryotype, et facteur V Leiden et prothrombine 20210 en cas d'antécédents de fausses couches à répétition ou de thrombose, avec autorisation préalable ; tout autre test est exclu (p. 18-19). Rééducation du périnée : uniquement pour une incontinence urinaire modérée à sévère due à l'accouchement, jusqu'à 10 séances par accouchement, dans l'année qui suit et avec autorisation préalable (p. 19). Néonatologie : examen, vaccins et tests de routine des 48 premières heures ; n'inclut pas ce qui découle d'une pathologie ou d'une complication à la naissance (3.26.2, p. 19-20). Les soins au nouveau-né ne sont couverts que s'il est inscrit en tant qu'assuré (3.26.3, p. 20). Les hospitalisations nécessitent une autorisation préalable de Sanitas (Cl. V, 1.3, p. 43). S'il y avait une participation aux frais, son montant figure dans les Condiciones Particulares, et non dans les CG (Cl. V, p. 43).
À savoir:: 1) Grossesse déjà en cours au moment de souscrire : les CG ne mentionnent pas expressément la grossesse. Mais l'exclusion A exclut l'« état ou situation médicale préexistant à la date d'adhésion » (Cl. III, A, p. 37), et les CG définissent la préexistence comme un état de santé « pas nécessairement pathologique » antérieur à la signature du questionnaire (p. 8). Il faut déclarer dans le questionnaire les lésions, maladies, examens diagnostiques, traitements et symptômes ; si quelque chose est dissimulé, tout ce qui s'y rapporte est exclu. Sanitas peut accepter, refuser ou accepter en excluant des garanties (p. 37). Il s'agit d'une lecture du texte et non d'une phrase expresse : nous le vérifions auprès de Sanitas au cas par cas. 2) Exclusions : accouchements en milieu aquatique, à domicile et par des méthodes alternatives (Cl. III, M, p. 41). Également l'interruption volontaire de grossesse, la chirurgie sur l'enfant à naître et les traitements de l'infertilité, comme la FIV ou l'insémination ; pour l'infertilité, seuls les examens diagnostiques sont couverts (p. 39 et 3.26, p. 18). Et tout frais lié à la gestation pour autrui, de la mère ou du bébé (3.26.3, p. 20). 3) Adhésion du nouveau-né : il entre avec tous ses droits dès la naissance si Sanitas a pris en charge l'accouchement de la mère, ou si l'adhésion du père a pris effet au moins 240 jours avant l'accouchement. Il faut la demander au moyen d'une Solicitud de Seguro (demande d'assurance) dans les 30 jours calendaires suivant la naissance ; si elle est demandée en retard, Sanitas peut la refuser (Cl. VI, 5, p. 50). 4) La fiche de Residents Visado (« Option sans délai de carence ») et l'argumentaire (« Sans délai de carence », plan 3726) concordent avec les CG sur les délais de carence. L'argumentaire de formation présente Sanitas Residents comme un produit « sans copaiement », et les CG renvoient toute participation aux frais aux Condiciones Particulares (p. 43). Nous le vérifions dans votre police.
Dans les autres produits:: Sanitas Residents sans la version Visado : l'accouchement ou la césarienne ont 8 mois de carence, sauf accouchement prématuré de moins de 37 semaines (Sanitas_Residents__CG, Clause IV, p. 42). Sanitas Residents Platinum : 8 mois pour l'accouchement ou la césarienne dans la modalité réseau conventionné, sauf accouchement prématuré de moins de 37 semaines ; dans la modalité remboursement, la Clause IV ne prévoit pas de délai de carence pour l'accouchement (Sanitas_Residents_Platinum__CG, Clause IV, p. 48). Sanitas Residents Platinum Visado : n'a pas non plus de délais de carence (Sanitas_Residents_Platinum_Visado__CG, Clause IV, p. 48).

Que couvre Sanitas International Students et jusqu'à quel âge ?

Elle peut être souscrite avant 35 ans à la date d'inclusion. Elle couvre les soins médicaux, chirurgicaux et hospitaliers dans le réseau conventionné de Sanitas : médecine de famille et soins infirmiers, urgences, spécialités avec leurs examens, hospitalisation et médecine préventive. S'y ajoutent les urgences à l'étranger pendant les 90 premiers jours de chaque voyage (jusqu'à 12.000 € par personne et par an), le rapatriement en cas de décès, le deuxième avis médical, Sanitas Dental 21 et les programmes Blua. Les conditions générales ne fixent pas de délais de carence. Sont exclus, entre autres, les maladies antérieures à l'adhésion, sauf celles déclarées que Sanitas n'a pas exclues, les accidents du travail et les sports à risque.

«Tan solo podrán incluirse en concepto de Asegurados en la póliza quienes a la fecha de inclusión tengan una edad por debajo de los 35 años»

Traduction de la citation: Seules pourront être incluses en tant qu'Assurés dans la police les personnes qui, à la date d'inclusion, ont moins de 35 ans

Document: Condicionado general · Sanitas International StudentsClause: Clause V. Autres aspects de l'assurance, point 2. Âge maximal de souscriptionPage: 45

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Sans délai de carence : les conditions générales ne fixent aucun délai de carence (la Clause IV s'intitule « Modalités de prestation des services », p. 40). La Clause II (p. 13) emploie une phrase générique renvoyant aux « délais de carence indiqués plus loin », et le glossaire (p. 7) se contente de définir le terme, mais le document ne fixe aucun délai. La fiche et l'argumentaire indiquent aussi « Sans délai de carence ».
Limites:: Âge : moins de 35 ans à la date d'inclusion, sauf convention contraire (Clause V.2, p. 45). Psychologie : jusqu'à 15 séances par assuré et par année d'assurance, prescrites par un psychiatre, un médecin de famille ou un oncologue ; les tests psychométriques sont à la charge de l'assuré (Clause II 4.8, p. 24 ; Clause IV 1.2, p. 40). Hospitalisation psychiatrique : uniquement pour les épisodes aigus, jusqu'à 50 jours par assuré et par an (3.28, p. 20). Orthophonie : avec autorisation préalable, jusqu'à 80 séances par an et par assuré ; pour l'éducation du langage des moins de 14 ans, jusqu'à 20 séances par année d'assurance (4.4, p. 22-23). Podologie : uniquement la chiropodie, jusqu'à 12 séances par année d'assurance (4.6, p. 23). Ondes de choc : 5 séances par articulation et par an (4.3, p. 22). Urgences à l'étranger : soins dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage, 12.000 € par personne et par an, soins dentaires urgents jusqu'à 300 €, avec autorisation préalable sauf urgence vitale, à signaler sous 7 jours. N'inclut pas les maladies déjà connues avant le voyage (sauf complication nette ou imprévisible), les traitements prescrits en Espagne ni les maladies mentales ou chroniques ayant altéré la santé (p. 27). Rapatriement : transport du cercueil ou des cendres jusqu'à l'aéroport international le plus proche du lieu d'inhumation dans le pays d'origine, puis jusqu'à la localité avec une limite de 1.000 dollars si elle se trouve à plus de 30 km. Exclut les frais d'inhumation et de cérémonie (p. 29). Les interventions chirurgicales et les hospitalisations nécessitent une autorisation préalable de Sanitas (Clause IV 1.3, p. 40).
À savoir:: Exclusions (Clause III, p. 35-39) : sont exclues les maladies, lésions et malformations préexistantes à la date d'adhésion. Elles doivent être déclarées dans le questionnaire de santé : si elles sont dissimulées, tout ce qui s'y rapporte est exclu, et Sanitas peut accepter l'assurance en excluant des garanties. La Clause II (p. 13) ne couvre les affections antérieures que si elles ont été déclarées et que Sanitas ne les a pas exclues. Sont aussi exclus les accidents du travail et professionnels ; ceux de la circulation, sauf les soins urgents ou avec la garantie complémentaire circulation souscrite ; les sports à risque en amateur et les compétitions, entraînements compris ; et les soins dans les centres de la Sécurité sociale. Selon l'argumentaire, la seule garantie complémentaire qui peut être ajoutée est celle des Accidents de la circulation et du travail. Clause V (p. 45) : l'assurance prend fin si l'assuré transfère sa résidence à l'étranger ou ne réside pas au moins six mois par an en Espagne (3.3.b). Les moins de 14 ans ne peuvent adhérer que si leurs parents ou tuteurs sont également assurés (3.4). La date de fin est fixée par les Condiciones Particulares, et à l'échéance l'assurance prend fin sauf reconduction expresse (3.1). Les soins primaires comprennent la médecine de famille et les soins infirmiers, sans la pédiatrie dans la liste ; l'argumentaire indique « Nous excluons la pédiatrie ». Différences avec la fiche, pour lesquelles ce sont les conditions générales qui font foi : la fiche indique « Âge de souscription : 14 - 35 ans. Âge maximal de maintien : 35 ans » et « Sans copaiements », et l'argumentaire donne aussi 35 ans comme âge de maintien. Les conditions générales ne fixent que l'âge de souscription, pas d'âge de maintien. En outre, leur Clause IV (p. 40) renvoie aux Condiciones Particulares la participation aux frais de chaque service. Le séjour minimal de 3 mois et maximal de 1 an et la souscription individuelle proviennent de l'argumentaire, pas des conditions générales.
Dans les autres produits:: Sanitas International Students Colectivos (conditions générales en anglais, Sanitas_International_Students_Colectivos_EN__CG) : même limite de moins de 35 ans, sauf convention contraire, dans « Clause V, 2. Maximum age for taking out the policy », p. 36. Selon l'argumentaire, pour les groupes fermés, l'âge de souscription peut être assoupli en dehors de la tranche 14-35 (argumentaire sans page). Sanitas Estudiantes (Sanitas_Estudiantes_Europa__CG) est un autre produit : selon sa fiche, pour les jeunes de 10 à 35 ans qui partent étudier hors d'Espagne. Ses conditions générales fixent l'âge maximal de souscription à 35 ans (Clause V.2). En outre, sa garantie accidents en cas de décès ou d'invalidité permanente absolue exclut les plus de 35 ans (Clause III, 2.2) ; il ne s'agit pas d'une exclusion de toute l'assurance. Ce document n'a pas de numéros de page, la page est donc null (lignes 38203 et 38055 du même .txt).

Ai-je accès aux urgences 24 heures sur 24 avec Sanitas, et où ?

Oui. Avec Sanitas Más Salud, les urgences sont prises en charge dans les centres d'urgence permanents conventionnés par Sanitas et indiqués dans la Guía Orientadora de Médicos y Servicios (le guide des médecins et services). Dans les cas justifiés, le service de garde vous soigne là où vous êtes, dans les localités où Sanitas l'a conventionné. Vous disposez en outre des Urgences 24 heures par téléconsultation sans rendez-vous, en vous inscrivant sur Mi Sanitas, et du téléphone Sanitas 24 horas, avec une équipe médicale, 365 jours par an. Si une urgence vitale vous oblige à être hospitalisé dans un centre extérieur, prévenez Sanitas au plus vite. À l'étranger, les urgences sont couvertes dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage.

«Comprende la asistencia sanitaria en casos de urgencia que se prestará en los centros de urgencia permanente que estén concertados con SANITAS»

Traduction de la citation: Comprend les soins de santé en cas d'urgence, qui seront dispensés dans les centres d'urgence permanents conventionnés par SANITAS

Document: Condicionado general · Sanitas Más SaludClause: Clause II. Garanties, point 2. Urgences, et Sanitas 24 horas (p. 14) ; complétée par Urgences par téléconsultation (p. 34), Garantie d'assistance en cas d'urgence à l'étranger (p. 28), Clause III, Garanties exclues (p. 36), Clause IV, Délais de carence (p. 41), et Clause V, 1.8 Urgences, 1.9 et 2. Consultations médicales à distance (p. 43-45)Page: 14

Délais de carence, limites et exceptions

Délai de carence:: Les urgences ne figurent pas parmi les prestations soumises à un délai de carence de la Clause IV (p. 41) : elles peuvent donc être utilisées dès l'entrée en vigueur. Si l'urgence entraîne d'autres prestations, leurs délais de carence s'appliquent : 3 mois pour la chirurgie des groupes 0 à II ; 6 mois pour les examens diagnostiques complexes ; 10 mois pour les méthodes thérapeutiques complexes, l'hospitalisation et la chirurgie des groupes III à VIII. Ces délais ne sont pas exigés pour les accidents ou maladies d'urgence vitale survenus et diagnostiqués après l'entrée en vigueur de la police ou l'adhésion de l'assuré, à condition que les soins soient couverts (p. 41).
Limites:: En Espagne : uniquement les centres d'urgence permanents conventionnés et indiqués dans la Guía Orientadora de ce produit. Les soins là où vous êtes, uniquement dans les cas justifiés et dans les localités disposant du service de garde conventionné (p. 14). À l'étranger (p. 28) : soins dans les 90 jours consécutifs suivant le début du voyage, limite de 12.000 € par personne et par an et services par l'intermédiaire des centres désignés par Sanitas. Les soins dentaires d'urgence vont jusqu'à 300 € par assuré, sans dévitalisations, reconstructions esthétiques, détartrage, prothèses, couronnes ni implants. Les frais inférieurs à 3 € sont exclus.
À savoir:: Sont exclus les centres de la Sécurité sociale ou du Système national de santé et les accidents du travail et professionnels. Les accidents de la circulation sont exclus, sauf les soins urgents nécessaires ou si vous avez souscrit la garantie complémentaire accidents de la circulation (Clause III, p. 36). En dehors du réseau conventionné, Sanitas ne prend en charge ni honoraires ni frais. En cas d'urgence vitale avec hospitalisation dans un centre extérieur, il faut le notifier de manière probante et dans les plus brefs délais, pour le transfert vers un centre conventionné si l'état clinique le permet (Clause V, 1.8 et 1.9, p. 43-44). À l'étranger, il faut être à jour de ses paiements et demander l'autorisation préalable au numéro figurant au dos de la carte. En cas d'urgence vitale, rendez-vous au centre le plus proche et signalez-le dans un délai maximal de 7 jours avec une copie du rapport des urgences ; il faut en outre fournir les justificatifs du voyage, le rapport médical et les factures. Ne sont pas couverts à l'étranger : les maladies déjà connues avant le voyage, sauf complication nette ou imprévisible ; les traitements prescrits en Espagne ; les maladies mentales, ni les maladies chroniques ayant altéré votre santé (p. 28). Pour la téléconsultation d'urgence, il faut s'inscrire sur Mi Sanitas. Vous ne choisissez pas le médecin et elle ne remplace pas la consultation en présentiel (p. 34 et 45). Pour les moins de 18 ans, elle nécessite l'autorisation de leur représentant légal (p. 44). La fiche commerciale indique « pour des séjours jusqu'à 90 jours ». Ce sont les conditions générales qui font foi : 90 jours consécutifs à partir du début du voyage et 12.000 €. La fiche indique « Sans copaiements », mais les conditions générales renvoient la participation aux frais aux Condiciones Particulares (p. 42) : vérifiez-le dans les vôtres.
Dans les autres produits:: Más Salud Plus, Óptima, Familias et Familias Plus comportent le même texte sur les urgences, en p. 14 de leurs conditions générales. Dans Sanitas Accede (CG, p. 14), les urgences comprennent les consultations, les examens diagnostiques et les méthodes thérapeutiques de base. Dans Sanitas Único (CG, p. 14), elles comprennent les consultations, les examens diagnostiques simples et les méthodes thérapeutiques simples. Dans les deux cas, elles sont prises en charge dans des centres d'urgence permanents conventionnés. Les conditions générales d'Accede, Avanza et Único n'incluent pas la garantie des urgences à l'étranger. Premium 500.000 et Más 90.000, avec et sans copaiements, l'incluent (p. 28 de leurs CG), avec 90 jours consécutifs et 12.000 € par personne et par an. Top Quantum la prévoit aussi, selon un autre schéma : jusqu'à 15.000 € par an et par assuré, pour des voyages ne dépassant pas 90 jours (ses CG n'ont pas de numéros de page).

Réponses préparées par la Oficina Sanitas Majadahonda, agent exclusif de Sanitas (ANYO HEALTH SL, code DGSFP C0320B67816207), à partir des conditions générales en vigueur. Les montants des copaiements et les conditions de votre police figurent dans vos Condiciones Particulares (conditions particulières).